치과건강보험에 대한 중요성 및 관심도가 높아짐에 따라 청구금액도 증가하고 있습니다.

요양기관이 청구한 요양급여비용에 대하여 심사조정사항과 청구심사 결정액이 기재된 심사결과통보서를 확인하지 않고 재심사조정청구나 이의신청을 하지 않는 경우가 있습니다.

이번 호에서는 요양기관업무포털서비스에서 심사결과통보서 확인하는 방법 및 대처방법에 대해 알아보도록 하겠습니다.

먼저 요양기관업무포털서비스에서 심사결과통보서 확인하는 방법입니다.

위 방식으로 요양기관업무포털서비스에서 심사결과통보서를 확인하여 요양기관이 진료한 후 청구한 요양급여비용, 의료급여비용에 대하여 심사 조정된 경우 진료비 심사결과에 대한 이의가 있거나, 심사조정사항에 대한 확인을 요구할 때, 청구착오에 대한 정정을 요구할 때, 소명자료 미제출로 심사 조정되었을 때 재심사조정청구 및 이의신청을 할 수 있습니다.

이번에는 심사결과통보서 사례를 통해 대처방법을 알아보겠습니다.

Q1. 만 35세 환자분이 연1회 치석제거를 시행하였는데, 치석제거 시술일 등록 누락으로 조정되었어요. 이 경우 재심사조정청구 가능할까요?

A1. 조정코드와 심사조정내역을 살펴보면 [조정코드 B]-요양급여기준 적용착오 비용 조정, 그리고 [심사조정내역]에서는 ‘국민건강보험공단 등록 시술일자 비교 치석제거[전악](U2233)가 심사 조정되었습니다.’라고 확인됩니다.

이 환자는 [치석제거(전악)] 즉, 후속 치주질환 치료 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 만 19세 이상 연 1회 급여 산정 가능한 치석제거를 시행하였습니다.

이 경우 시술 전 ‘(신)요양기관정보마당’에서 치석제거 가능횟수(잔여횟수)를 확인하여 등록 후 진행하여야하는데, 이 신청과정의 누락으로 심사조정 되었습니다.

이 심사조정건은 ‘(신)요양기관정보마당’에서 실제로 시행한 날짜에 맞게 [치석제거(전악)]을 신청 후 재심사조정청구를 통해 인정받을 수 있습니다.

Q2. 만 69세 환자분이 치아 상실부위에 급여 치과임플란트를 진행하기 위해 내원하였습니다.

정확한 진단을 위해 촬영한 [파노라마 촬영(가. 일반)]과 [1단계-진단 및 치료계획]을 동시 산정하였는데, [파노라마 촬영(가. 일반)]이 조정되었습니다. 이 경우 재심사조정청구 가능할까요?

A2. 심사조정건을 살펴보면 [조정코드 B]-요양급여기준 적용착오 비용 조정, 그리고 [심사조정내역]에서는 ‘방사선 촬영은 치과보철 수가에 포함되어 별도 산정할 수 없음을 알려드립니다.’라고 확인됩니다.

이 환자는 만 69세로 급여 치과임플란트를 시행하였는데 [1단계-진단 및 치료계획] 청구 시 치과임플란트 진단을 위해 촬영한 [파노라마 촬영(가. 일반)]을 산정하여 심사조정 되었습니다.

이 심사조정건은 급여 치과임플란트 시술을 위해 시행한 구강검사용 파노라마 및 치근단 방사선 검사는 [1단계-진단 및 치료계획]에 포함되어 있어 재심사조정청구를 진행해도 인정받을 수 없습니다.(참고로 급여 치과임플란트는 진료 단계별 묶음 수가방식으로, 각 단계별로 비용을 산정하고 청구는 각 진료 단계 종료 시 청구합니다.)

마지막으로 요양급여비용을 청구하고 요양기관업무포털서비스를 통해 심사결과통보서를 확인하여 심사 기준에 맞게 진료한 내용이 조정된 경우라면 재심사조정청구를 통해 인정받아야 합니다.

재심사조정청구는 요양기관에 심사결과통보서가 도착한 날로부터 90일 이내 진료기록부, 방사선 영상자료 등 첨부자료와 함께 심사평가원에 제출하여야하며, 심사평가원은 부득이한 경우를 제외하고는 재심사조정청구가 접수된 날로부터 30일 이내 결정하여 요양기관에 통보하여야 합니다.

만약 재심사조정청구 결과에 이의가 있을 시 요양기관은 다시 이의신청이 가능하며, 업무의 효율성을 위해 재심사조정신청을 거치지 않고 바로 이의신청도 가능하므로 참고하시기 바랍니다.

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