환자의 진찰료 어떻게 산정하면 좋을까요?

이번 호에서는 진찰료의 산정기준에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

Q 1. 진찰료란 무엇일까요?

환자가 의사에게 진찰을 보는 지불하는 진료비로, 진찰료는 외래환자(입원치료를 받지 않고 통원하는 환자)는 기본진찰료와 외래관리료로 구성되어 있습니다.

진찰료 중 기본진찰료는 병원관리 및 진찰권 발급 등 외래관리료는 외래환자의 처방 등에 소요되는 비용을 포함하며, 진찰료는 의사의 시진, 촉진, 문진 등의 행위를 보상하는 비용으로 요양기관 종별 및 초ㆍ재진 여부에 따라 구분합니다.

 

■ 진찰료

진찰료 = 기본진료료 + 외래관리료 - 기본진찰료 : 병원관리 및 진찰료(초진료 / 재진료) 발급 등 - 외래관리료 : 외래환자의 처방 등에 소요되는 비용

 

Q 2. 환자가 처음 내원하는 경우나, 오랜만에 내원하는 경우 또는 계속적으로 치료를 받는 경우에는 진찰료는 어떻게 산정하나요?

초진환자를 진찰하였을 경우에는 초진진찰료를, 재진환자를 진찰하였을 경우에는 재진진찰료를 산정합니다.

그리고, 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료 담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정합니다.

 

■ 진찰료 종류

초진환자	재진환자
해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료 받은 경험이 없는 환자	해당 상병으로 동일 의료기관이 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자
	- 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원한 경우 - 완치 여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내 내원 시 후 30일 이내에 내원한 경우 후 그 상병의 추적 관찰할 필요가 있어 6개월 후에 진찰을 받도록 예약한 경우

※ 치료의 종결이란? 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때를 말합니다.

예시)

환자가 발수 후 6개월 이후에 내원하여 근관치료를 받은 경우 : 재진으로 산정

치주치료 예정인 환자가 전악 치석제거 후 90일 이내 내원하는 치주소파술을 받은 경우 : 재진으로 산정

급여 임플란트 장착후 3개월 이내 내원하여 교합조정을 받는 경우 : 재진으로 산정

 

Q 3. 초진환자가 공단검진표를 가져와서, 당일 구강검진과 치료를 받았다면 어떻게 산정할까요?

 

국민건강보험공단에서 시행하는 구강검진을 실시한 경우 동일 요양기관에서 치료를 시행한 경우에는 구강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 치료를 하였으므로 초진 또는 재진 진찰료의 50%를 산정 할 수 있습니다.

 

■ 구강검진 시 진찰료를 산정하는 방법

구분	검진 당일 진료를 받은 경우	검진 후 30일 이내 내원하여 진료를 받은 경우
공단 검진	진찰료(초진료, 재진료) 50%	재진
학생 검진	진찰료(초진료, 재진료) 100%	재진

 

Q 4. 진찰료 야간진료 적용기준은 어떻게 되나요?

평일 18시(토요일 13시시-치과의원은 전일)~익일 09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에는 진찰료 중 기본진찰료 소정점수의 30%를 가산합니다.

예시)

환자가 8시 반에 접수를 했지만 진료를 9시 이후에 받은 경우 : 야간진료 가산 적용불가

환자가 오후 5시 59분에 접수를 했지만 진료가 6시 이후에 진료를 받은 경우 : 야간진료 가산 적용불가

※ 오전에는 진료시간을 기준으로, 오후에는 접수시간을 기준으로 하여 가산이 적용됩니다.

 

■ 진찰료 가산항목 : 공휴일 / 야간 진료

공휴일 진료	야간 진료
‘관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일’에 내원한 경우	평일 : 18:00~익일 09:00 토요일 : 13:00~익일 09:00 [의원급 – 토요전일 가산제]
진찰료 30% 가산	진찰료 30% 가산 만 6세 미만(20:00~익일 07:00) : 진찰료 100% 가산

 

 

Q 5. 소아 연령에 따라 진찰료가 다른가요?

만 1세 미만의 소아에 대하여는 초진료에 26.45점, 재진료에 16.67점을 가산하여, 만 1세 이상 만 6세 미만의 소아에 대하여는 초진료에 10.89점을 가산하며, 재진료에 6.86점을 가산합니다.

치과에서 장애인으로 등록되어 있는 뇌성마비 또는 지적 장애인에 대하여는 초진 및 재진료에 9.03점을 가산합니다.

 

■ 진찰료 가산항목 : 연령별 / 장애인

연령별 가산	장애인 가산
만 1세 미만 : 초진료+26.45점 / 재진료+16.67 만 1세 이상 ~ 만 6세 미만 : 초진료+10.89점 / 재진료+6.86점	초진 및 재진 진찰료 : 진찰료+9.03점
진찰료 30% 가산	진찰료 30% 가산

 

 

Q 6. 치과에서 진찰료만 산정하는 경우는 어떤 경우일까요?

 

■ 기본진료만 산정하여야 하는 경우

및 치료계획 수립 , 지치주위염 등의 간단한 구강연조직 질환의 처치를 한 경우 전 동통 감소를 위한 간단한 dressing 및 약 처방만 한 경우 처치, 구내염 치료를 위한 약물도포 검사, 치아동요도 검사, 치수온도 검사 2년 이내 재시행한 경우 (나)를 6개월 이내 재시행한 경우