박은진 공인강사
치과건강보험 청구 시 해당 진료행위의 산정기준에 맞게 청구하고, 산정기준 이외에도 진료행위에 적합한 상병명을 적용하여야 합니다.
이번 호에서는 치과 진료에서의 올바른 상병명 적용을 Q&A를 통해 알아보겠습니다.
상병명의 경우 「KCD 한국표준질병·사인분류체계」에 따라 진료의 원인에 맞는 상병명을 적용하는 것이 중요하며, 상병명은 질병 및 보건·의료통계정보의 근본적인 자료로 이용되고 있습니다.
* 통계청 「KCD 한국표준질병·사인분류체계」 - 제8차 개정 / 2021.01.01. 시행 *
Q1) 근관치료 시 보통 ‘K04.01 비가역적치수염’ 상병명으로 적용하는데, 충치가 깊어서 와동형성 중에 치수가 노출되어 근관치료를 진행하게 되었어요. 그냥 ‘K04.01 비가역적치수염’으로 적용해도 될까요?
A1) 근관치료는 우식, 파절, 농양 등 다양한 원인으로 시행되므로, 치료한 원인에 맞게 상병명을 선택하셔서 적용하시면 됩니다.
따라서 우식제거 도중에 치수노출이 있어 근관치료를 시행하게 되었다면 ‘K02.5 치수노출이 있는 우식’ 상병으로 선택하셔서 적용하시면 되겠습니다.
아래 예시를 통해 진료기록과 함께 청구화면으로 보시면 쉽게 이해되시리라 생각됩니다.
Q2) 환자분께서 입천정쪽으로 볼록 튀어나와있고, 아프다는 C.C로 내원하여 마취 후 해당부위를 절개하여 농을 배출시키는 구강내소염수술을 진행하였습니다. 이 경우의 상병명은 어떻게 적용하는 것이 좋을까요?
A2) 구강내소염수술은 구강 내 농양이나 고름이 생겨 절개 후 배농하는 술식으로 시술 부위에 따라 [가],[나],[다],[라]로 구분되어 있습니다.
구강내소염수술중에 가장 많이 시행되는 것은 [가]와[나]라고 봅니다. 구강내소염수술[가]는 치은농양이나 치관주위농양을 절개한 경우로 ‘K05.20 동이 없는 잇몸기원의 치주농양’ 상병명이 적절하며, 구강내소염수술[나]는 치조농양 또는 구개농양을 절개한 경우로 ‘K04.7 동이 없는 근단주위농양’ 상병명 적용이 적절하다고 생각됩니다.
따라서 입천정쪽의 절개 및 배농을 하신 진료부분은 구개농양의 절개 내용으로 볼 수 있으므로 ‘K04.7 동이 없는 근단주위농양’ 상병명을 선택 적용하시는 것이 적절하다고 봅니다.
아래에 예시를 통해 진료기록과 함께 청구화면으로 보시면 쉽게 이해되시리라 생각됩니다.
Q3) 치과에서 여러 가지 원인으로 치은을 절제하는 경우가 있습니다. 치은증식으로 치은절제술 시행하는 경우와 치은연하까지 진행된 심한 우식으로 근관치료 후 치관 길이 연장을 위해서도 치은절제술을 하는 경우가 있는데, 이때 상병명 적용은 어떻게 구분해야 할까요?
A3) 치은절제술은 치주질환에 의해 비정상적인 치은을 절제하여 산정하는 경우에는 치주질환 상병명으로 적용 가능하며, 근관치료 후 치관길이 연장을 위해 치관확장술 - [가] 치은절제술 시행한 경우라면 근관치료 시 적용한 상병명 그대로 선택 적용하시거나 치관연장을 위한 원인 상병명으로 적용하시면 됩니다.
아래에 예시를 통해 진료기록과 함께 청구화면으로 보시면 쉽게 이해되시리라 생각됩니다.
보험 청구 시 상병명 적용이 해당 진료에 적합하지 않는 경우 또는 일률적인 상병명 적용은 심사조정의 원인이 됩니다. 또한 사보험의 서류발급이 증가하면서 상병명에 대한 정확한 이해와 기록이 중요합니다.
지난 호인 「진료기록부 작성의 중요성」에서 언급했듯이 진단명(상병명)과 진단결과는 진료기록부에 기록하도록 되어 있으니 환자의 주된 증상, 치료 내용 등과 함께 잊지 마시고 기록하신다면 청구 시 상병명의 선택 적용은 어렵지 않을 거라 생각 됩니다.
