소지현 공인강사
두 명의 소아가 동일한 치료를 받았는데, 본인부담금이 다른 경우가 있습니다.
왜? 본인부담금 차이가 나는지 이번호에서 건강보험 가입자의 연령별 가산적용에 따른 본인부담금에 대해 알아보도록 하겠습니다.
소아 환자 진료의 경우 성인에 비해 진료에 대한 협조도가 낮고 더 많은 인력과 시간이 필요하므로 진찰료 또는 일정 진료 행위에 소정 비용을 가산해주고, 만 70세 이상의 환자는 마취를 동반한 치료일 경우 전신질환 등의 위험도를 고려하여 마취비용에 소정비용을 가산해 줍니다.
또한 건강보험 가입자의 본인부담금은 의료기관 종별(치과 병·의원) 및 연령에 따라 본인부담금의 차이가 있습니다.
Q1. 치과의원에 만 5세, 만 11세인 두 형제가 내원하여 치근단 촬영, 침윤마
취, 유치 발치를 했습니다. 똑같은 치료를 했는데 비용이 다르게 나오는 이유는 무엇인가요?
A1. 만 11세인 형은 가산 적용되는 부분이 없습니다. 만 5세인 동생의 경우 연령에 따른 초진 진찰료와 치근단 촬영, 침윤마취 진료행위의 가산이 아래와 같이 적용 됩니다.
다만 유치 발치는 통상적으로 소아에게만 해당되니 가산적용이 되지 않을까? 생각을 할 수 있지만, 유치 발치는 연령별에 따른 가산적용이 되지 않습니다.
Q2. 만 5세인 동생은 진료비가 가산이 되었음에도 불구하고, 본인부담금이 만 11세인 형보다 적은 이유는 무엇인가요?
A2. 총 진료비가 다르기 때문에 본인부담금 차이가 있기도 하지만, 연령에 따라 총 진료비에 따른 본인부담금 비율이 다르게 적용되기 때문에 비용의 차이가 생기게 됩니다.
본인부담률이 만 5세 소아인 경우는 21%, 만 11세인 경우는 30%가 적용되기 때문에 총 진료비는 가산 적용이 많은 만 5세 소아가 높긴 하지만, 본인부담금은 더 적게 낸다고 할 수 있습니다.
소아 환자의 연령별에 따른 가산적용과 본인부담금(률)의 차이에 대해 이해를 돕고자 만 5세, 7세, 11세 소아환자에게 치근단 촬영과 함께 치면열구전색술을 시행한 내용으로 청구를 입력해 보았습니다.
Q3.노인정 친구인 만 69세 강노인과 만 71세 박노인이 어금니가 흔들린다며 치과원에 내원하셨습니다.
진료 후 본인부담금을 수납하는데 박노인이 똑같이 어금니를 뺐는데 왜 비용이 다르냐며 화를 내시는데 당황하여 설명을 제대로 하지 못했습니다. 똑같이 치근단 촬영하고 마취하에 구치 발치를 했는데 왜 비용 차이가 나는 건가요?
A3. 70세 이상 노인 환자의 경우 마취를 동반한 치과 치료 시 마취행위에 대해 30% 가산 적용됩니다.
따라서 만 71세 박노인의 경우 마취 행위료가 30% 가산 적용되기 때문에 동일한 진료를 했지만, 총 진료비와 본인부담금이 만 69세의 강노인보다 더 높은 것을 아래 청구화면으로 확인할 수 있습니다.
연령에 따른 본인부담금 차이에 대해 모른다면 위 상황처럼 동일한 진료를 했음에도 본인부담금이 달랐을 때 당황하여 대처를 못 하는 경우가 발생할 수도 있습니다.
세부적으로 외우고 있진 않더라도 연령에 따라 어떤 항목에 가산이 적용되고, 본인부담금 비율이 어떻게 다르게 적용되는지 알고 계시는 게 좋겠습니다.
