[치과보험] 진료기록부 작성의 중요성
[치과보험] 진료기록부 작성의 중요성
  • 덴탈iN 기자
  • 승인 2022.03.17 11:38
  • 호수 165
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대한치과건강보험협회
김영진 공인강사

이번호에서는 진료기록부 작성의 중요성에 대해 알아보도록 하겠습니다.

환자가 요양기관에 내원하여 검진, 치료 등 진료를 받게 되면 진료비가 발생하며, 이 진료비는 환자가 병원에 지불하는 본인부담금과 요양기관에서 심사평가원으로 진료내용에 대해 청구하여 심사 및 평가 후 적정한 경우 지급받게 되는 공단부담금으로 구성됩니다.

진료와 관련해 사실을 확인할 수 있는 유일한 자료는 진료기록부이며, 보험 진료내용에 대한 건강보험 청구는 모두 진료기록에 의해서만 가능하기에 진료기록부 작성은 매우 중요합니다.

의료법 22조에는 진료기록부 작성에 관련한 사항을 다음과 같이 규정해 두었습니다.

먼저 의료법 제 222항을 살펴보면 2018년에 개정되었으며 의료인에게는 진료기록부 작성 및 보존의 의무가 있는데, 보존하여야 할 진료기록의 범위는 추가기재·수정된 진료기록부등 및 추가기재·수정된 경우 추가기재·수정된 진료기록부등 및 추가기재·수정 전의 원본을 모두 포함하게 된다고 명시되어 있습니다.

이는 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정을 할 수 없다는 것이므로 사실에 입각하면(고의가 없다면) 진료기록을 추가기재·수정하는 것은 가능하므로 응급상황에서 처치에 몰두하느라 진료기록을 제대로 작성하지 못한 경우에는 응급상황이 종료되고 난 뒤 해당 진료기록을 사실에 입각해 충실하게 다시 정리할 필요가 있습니다.

다음으로 의료법 제 221항에서 언급된 보건복지부령으로 정하는 의료 행위와 관련해 의료인이 진료기록부에 어느 정도 상세히 기록해야 하는지에 대해서는 의료법시행규칙 제14조에 진료기록부 기재 사항이 열거돼 있습니다.

기재할 사항에 대해 구체적으로 살펴보면 다음과 같습니다.


의료법에서는 진료기록부에 상세히 기록할 의무를 위반한 경우에는 형사처벌 및 면허자격정지 15일이 내려질 수 있도록 규정되어 있기 때문에 위에 열거한 사항은 반드시 빠짐없이 진료기록부에 기재될 수 있도록 항상 주의해야 합니다.

몇 년전 연1회 치석제거를 시행하면서 진료기록부에 단순히 치석이 있다는 사실만 기록하고 질병(치은염 또는 치주염)이 있다는 사실이 기록되어 있지 않았다며 연1회 치석제거에 대한 청구를 심사평가원에서 삭감하여 치과측에서 제기한 심판청구를 기각한 사례가 있었습니다.

다시 말하면 보험 진료라면 대부분 질병에 대한 진료이므로 최소한 진료기록부에 진료의 근거가 되는 환자가 말한 주된 증상, 현재 병력, 진단결과 또는 진단명에 대해 아래 예시1.과 같이 한 가지 이상 기록되어야 합니다.

진료기록부 작성 예시1. 연1회 치석제거

진찰료(기본진료비)만 산정하게 되는 경우 중 검진 후 상담만하고 간 경우에도 진료기록부에 검진 및 상담이라고만 기록한다면 인정되지 않는다는 겁니다.

진찰료(기본진료비) 청구를 위해서는 진단한 내용이나 상담한 내용등을 구체적으로 기록되어야 합니다.

구내염에 약물을 도포하는 경우에도 예시2와 같이 주된 증상, 현재 병력, 진단결과 또는 진단명에 대해 진료기록부에 한 가지 이상 기재하는 것이 좋습니다.

진료기록부 작성 예시2. 기본진료

의료인이 진료기록부를 상세히 작성을 하기 위해서는 병원 내 시스템을 체계적으로 잡을 필요가 있습니다.

 

<올바른 진료기록부 작성을 위한 치과 내 시스템 예시>

환자가 처음 내원해서 접하게 되는 데스크에서는 의료법 시행규칙에 맞춰 진료를 받을 사람의 인정사항 및 불편한 내용을 명확히 적어야 하며, 모든 환자의 내원 시간을 기록합니다.

진료실에서는 임상적인 진단명, 진료행위를 명확히 기록하며, 사용한 재료·약제를 빠짐없이 기록합니다.

다시 데스크에서는 기록된 진료행위를 확인하고, 사용한 재료 및 약제 등 사용량이 맞게 되었는지 확인하며 최종적으로 임상적인 진단명을 적절한 상병명에 맞게 청구합니다.

예시로 안내해드린 시스템이지만 무엇보다 중요한 건 의료인과 직원 모두 건강보험에 대한 관심 전제된다면 올바른 진료기록부 작성에 도움이 될 것입니다.

 


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