[치과보험] 초진에 청구 시 주의해야 하는 재진 행위

우리가 청구하고 있는 보험진료 행위 중에는 이전 처치와 이어지는 후속 진료 행위가 몇 가지 있습니다.

이러한 후속 진료 행위는 초진에 산정 불가하다는 표현을 하기도 하는데요. 이번 호에서는 초진에 청구시 주의해야 하는 재진 행위에 대해서 살펴보겠습니다.

1. 타원에서 발치 후 내원하여 수술후처치를 시행한 경우

수술후처치는 외과적인 처치 후에 이어지는 후속처치이기 때문에 초진에 산정할 수 없습니다.

본원에서 발치 후 내원한 경우라면 [재진+수술후처치]로 청구하게 되지만, 타원에서 발치 후 내원한 경우라면 [초진+수술후처치]로 청구해야 하며 반드시 내역설명을 기입해야 합니다.

본원(재진) 타원(초진)

2. 타원에서 발수 후 내원하여 근관확대, 근관세척 등을 시행한 경우

근관세척이나 근관확대 등의 근관치료 행위는 발수 후에 이어지는 행위입니다.

그렇기 때문에 초진에 발수 없이 청구할 수 없습니다.

다만, 타원에서 발수 후 내원하여 본원에서 근관치료를 이어서 한 경우라면 내역설명과 함께 발수 없이 근관세척 등을 청구할 수 있습니다.

3. 타원에서 충전 후 내원하여 충전물 연마를 시행한 경우

타치과에서 충전 후 내원하여 본원에서 충전물 연마를 시행한 경우라면 이 경우에도 초진에 내역설명과 함께 충전물 연마 행위를 청구해야 합니다.

상병명은 치아 및 충전 부위를 확인한 후에 가장 적절한 것으로 적용하면 됩니다.

4. 타원에서 치석제거 후 내원하여 치주소파술 등을 시행한 경우

일반적으로 치주질환 치료는 전처치(치석제거 또는 치근활택술) 후에 단계적으로 시행해야 합니다. 치주소파술도 이러한 전처치 후에 시행해야하므로 초진에 전처치 없이 산정 불가능합니다. 다만, 실제로 환자분이 타치과에서 치석제거 후 내원하여 본원에서 치주소파술을 시행했다면 내역설명과 함께 청구 가능합니다.

본원에서 치석제거 후 타원에서 치석제거 후 내원하여

3개월 이후에 내원하여 치주소파술 시행 치주소파술 시행

■ 차101 치주소파술의 인정기준

고시 제2007-92호(행위)

차101 치주소파술은 마취하에 치주 pocket내의 육아조직을 제거하는 외과적 수술로서 대부분 치석제거 또는 치근활택술 후에 실시하므로 급성(acute) 상태의 치주질환에 시술시 인정하지 아니함.

■ 전처치 없이 산정된 치주질환 수술의 인정기준

고시 제2023-33호(행위), 2023.3.1. 시행

치주질환치료는 통상 초기 치료과정(차23-1가 치석제거-1/3 악당, 차24 치근활택술 [1/3악당] 등)을 거치거나 통증, 부종 또는 출혈 등 급성 증상을 완화시킨 다음 단계적으로 치주치료를 시행하는 것이 원칙이므로 전처치 없이 산정된 다음의 수술은 차101 치주소파술[1/3악당]로 인정함.