일반적으로 한 달에 한 번씩 건강보험심사평가원에 보험청구 후 심사결과통보서를 확인하게 됩니다.

이때 심사결과통보상에 <그림1>과 같이 지급불능 건이 발생하는 경우가 있을 수도 있는데요. 지급불능은 삭감된 것이 아니라 해당 건의 진료비 청구내역 전체가 인정되지 않은 부분이므로, 심사 자체가 보류된 것이라고 이해하시면 됩니다.

그렇기 때문에 이 심사보류 된 건의 문제점을 보완하여 보완청구를 진행해서 심사가 완료될 수 있도록 해야 합니다.

위와 같이 지급불능의 조정코드는 ‘숫자’로 표기되며, 자주 발생하는 지급불능 조정코드는 다음과 같습니다.

<표1. 자주 발생하는 지급불능 코드와 예시>

예를 들어 개명한 환자를 개명 전 이름으로 청구하게 되면 숫자 ‘91’코드로 지급불능 처리됩니다.

이는 환자 내원 시마다 해야 하는 ‘수진자 조회’의 누락으로 인하여 지급불능 처리되기도 하는데 이런 경우 진료일자에 맞는 인적사항이 적용될 수 있도록 수진자 조회 등 수정한 후에 아래 <그림2>와 같이 청구 프로그램상에서 보완청구를 진행하면 됩니다.

보완청구 시 심사결과통보서상의 지급불능 코드를 기입해야 하는데 위의 ⑧처럼 ‘91’을 입력한 후에 청구하면 됩니다.

때로는 심평원에서 진료기록부와 방사선사진 등 보완자료 요청이 별도로 있을 수 있습니다. 그런 경우 심평원의 <심사자료 uploader>를 이용하여 자료제출 하시면 됩니다.

보완청구를 완료한 후에는 원청구(일반청구) 등과 마찬가지로 심사결과통보서를 반드시 확인해야 합니다.

마지막으로 보완청구는 심사결과통보서가 도착한 날로부터 3년이내에 진행해야하므로 청구기간이 지나지 않도록 유의하시기를 바랍니다.

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