Treatment Strategy (치료 전략)
AAOMS는 MRONJ 환자에 대한 평가(그림 1) 및 관리 전략(그림 2~4)을 간소화하기 위해 일련의 치료 알고리즘을 개발했습니다. 이러한 전략은 비수술적 및 수술적 요법의 결과에 대한 현재까지의 연구를 기반으로 작성되었습니다. AAOMS position paper의 의사 결정 모델에서는 외과적 판단과 환자 요인을 기반으로 질병의 모든 단계에 대해 비수술 적 및 수술적 관리가 허용된다는 점에 중점을 둡니다.
Nonoperative therapy (비수술 요법)
MRONJ의 관리에서 비수술적 요법의 효능은 문헌으로 보고되어 왔으며 치료를 포함하는 다양한 치료 전략의 유용한 보조 수단입니다. 비수술적 전략은 모든 단계에서 유용하지만 특히 심각한 동반 질환으로 인해 수술적 치료가 불가능한 경우에 유용합니다. 또 한 비수술적 요법은 질병을 안정화 할 수 있으며 초기 단계를 치료할 수 있습니다.
수술적 치료와 비수술적 치료의 목표는 완치 요법과 삶의 질 향상이라는 데서 동일합니다. 비수술적 치료는 노출되고 괴사된 골이 부골화 될 수 있도록 환자를 교육하고 안심시키며, 통증을 조절하면서 2차 감염을 방지하는데 중점을 둡니다.
수술적 치료와 비수술적 치료에 대한 결정은 각 환자별로 개인의 필요에 맞게 시행해야 합니다. 위험 대 이익 비율(현재 증상에 따른 삶의 질 포함), 감염 및 질병 확산을 예방하기 위한 상처 치유 능력, 주요 수술 시 합병증, 변연 또는 분절절제술 후 구강 기능 또는 치과적인 수복을 고려해야 합니다.
방사선 촬영은 MRONJ 병변의 평가에서 가장 중요합니다. 3차원 영상은 형성 중이 거나 완전히 형성된 부골을 식별하고 잠재적으로 침습적인 치료를 줄일 수 있습니다. MRONJ 환자에서는 외과적 결손부의 재건이 어려울 수 있으므로 상악 또는 하악의 연속성을 유지하는 것이 좋습니다.
1기 환자는 클로르헥시딘 가글을 통한 상처 관리와 개선된 구강위생 관리를 통하여 괴사된 뼈 표면의 세균막(biofilm)을 제거할 수 있습니다. 환자의 삶의 질이 적절히 유지되 고질병의 진행이 없는 경우에는 수술이 필요하지 않을 수도 있습니다. 2기 환자는 국소 상처 치료에 어려움을 겪을 수 있으며 증상 조절을 위해 항생제가 필요할 수 있습니다. 비수술적 치료에 반응하지 않는 환자이거나 적절한 위생을 유지할 수 없는 환자라면 수술적 치료가 도움이 될 수 있습니다. 부골이 형성 중이거나 이미 형성된 경우, 궁극적인 부 골적출을 위해 비수술적 요법이 시행될 수 있습니다. 괴사된 뼈가 제거되면 질병이 해소될 수 있습니다. 따라서 2기 또는 3기 질환이 있는 환자 중 수술이 적절하지 않을 경우 비수술적 치료가 도움이 될 수 있습니다.
MRONJ의 치료를 위한 고압 산소 또는 오존 요법과 같은 보조요법은 아직 이를 뒷받침할만한 증거가 부족합니다. 연구들에서 아직 효능이 입증되지 않아 이 같은 치료법은 현재 치료의 주류로 권장되어서는 안 될 것입니다.
비타민 E와 펜톡시필린을 표준 MRONJ 요법의 보조제로 사용하는 것은 증례 연구에서만 보고되었습니다. 비타민 E와 펜톡시필린에 대한 무작위, 전향적, 위약 대조시험이 현재 진행 중입니다.
골다공증 치료에 사용되는 몇 안되는 동화제제(anabolic agents) 중 하나인 테리파라타이드(teriparatide)는 골다공증 환자의 MRONJ 치료에 보조제로서의 가능성을 보여주었습니다.
Operative Therapy (수술 요법)
MRONJ의 치료 방법으로 비수술요법이 계속 적용되고 있지만 수술 요법 또한 점차적 으로 질병의 모든 단계에서 높은 성공률을 보이는 방법으로 보고됩니다(그림3 및 4). 수많은 보고서에서 MRONJ 병변의 절제와 관련한 높은 성공률을 보고한 바 있습니다. 시간 이 지남에 따라 예측할 수 없는 방향으로 진행될 수 있다는 점을 고려해야 합니다.
더욱이 MRONJ 치료를 위한 비수술적 접근이 항상 부골형성과 함께 질병을 해소할 수 있는 것은 아닙니다. 경우에 따라 초기에 외과적으로 개입하는 것이 유익한 결과를 가져올 수도 있음을 생각하고, 이를 치료 옵션으로 고려하는 것이 필요할 수 있습니다.
하악의 분절 또는 변연절제술과 상악 부분 절제술은 MRONJ를 조절하는 효과적인 방법입니다. 이 접근법은 1기 질환을 포함하여 MRONJ의 모든 단계의 환자에게 적용될 수 있습니다. 이러한 절제는 괴사된 골을 넘어 출혈이 있는 생활골까지 되어야 합니다. 경험 많은 외과의가 MRONJ의 외과적 절제를 수행했을 때 성공적이었다는 추가 보고도 있습니다.
외과적 원칙에 따라 동반된 질병을 관리하는 것은 MRONJ 관리에서 가장 중요합니다. 원격 전이성 질환의 위험이 증가한 환자와 같이 생리학적으로 문제가 있는 환자는 손상된 골절제술의 효과가 떨어질 수 있고, 때때로 난치성 질환이 발생할 수도 있습니다. 비록 소수이지만 전이성 암 환자에서 MRONJ에 대한 외과적 절제를 시행한 경우 절제된 골에서 전이를 발견할 수도 있습니다.
1기, 2기 및 3기 질병 환자의 비수술적 관리에서 적극적인 임상 및 방사선 검사는 질병 진행 여부를 모니터링하기 위해 중요합니다. 비수술 치료에 실패한 환자의 경우 조기에 수술 치료가 권장됩니다. 진행성 임상 또는 방사선학적 질환 또는 더 진행된 질환이 있는 환자의 경우 먼저 장기간의 비수술적 치료를 시행하기보다는 MRONJ의 외과적 절제를 수행해야 합니다.
MRONJ는 복잡한 병소이며 시의적절한 치료가 필요합니다. 수술 요법과 비수술 요법 사이에 논란이 있지만, 환자의 수술 치료는 MRONJ 질환의 모든 단계에 대해 점막피개의유지, 삶의 질 개선 및 항흡수제의 신속한 재개를 입증하고 있습니다. MRONJ의 수술적 치료에서 휴약기의 이점은 입증되지 않았습니다.
Future Research (향후 연구)
AAOMS는 MRONJ가 많은 질문에서 답을 찾을 수 없는 다인성 병인의 복잡한 질병 과정이라는 것을 인지하고 있습니다. 특히 전향적 연구의 형태로 지속적인 전임상 및 임상 데이터가 필요합니다. 지속적인 연구 노력과 결과는 환자와 의료인에게 권장사항을 개발하는 기반이 되어야 합니다.
항흡수제가 진정한 위험 요소를 나타낸다는 결론을 뒷받침하는 데이터는 탄탄하지만, 다른 분류의 약물(예: 혈관형성억제제, 코르티코스테로이드, 면역 조절제)의 경우에는 그렇지 않습니다. MRONJ의 위험인자로 특정 투여 방식(예: BPs에서 DMAB로 전환)의 관계 또는 항흡수제와 혈관형성억제 약물 간의 상승효과가 보고되기도 했습니다. 그러나 이러한 연관성은 증례 보고 및 소규모 증례 시리즈를 기반으로 하고 있습니다. 항흡수제 에 대한 전체적인 노출이 MRONJ의 발병 위험요소라는 가설도 세워졌지만 수년간의 치료 외에 약제의 노출에 대한 적절한 평가를 하지 못했기 때문에 입증하기가 어려웠습니다. 흡연과 관련된 암 위험(예: 갑/년)과 유사하게, MRONJ는 시간이 지남에 따라 다양한 약물 및 투여 일정에 따른 항흡수제의 축적된 용량(예: BPs의 용량/노출된 햇수)으로 정의할 수 있습니다.
다른 전이성 골 질환이 있는 장기 암 생존자에서 항흡수제의 용량 감소 프로토콜 및 개별화된 치료 전략에 관한 연구가 진행 중입니다. 이러한 프로토콜이 전이성 골질환이 있는 장기 암 생존자 환자군에서 MRONJ의 위험을 줄일 수 있는지 여부는 아직 밝혀지지 않았습니다. 2022년 AAOMS position paper는 비항흡수제 치료 (nonantiresorptive therapy) 단독 또는 항흡수제와 함께 사용된 경우와 발생할 수 있는 잠재적 위험을 명확히 해야 한다는 것을 인지하고 있으며, 전향적 연구의 형태로 연구를 계속해야 한다고 설명하고 있습니다.
또한 현재까지의 문헌은 바이오마커 및 휴약기의 효과를 확립하거나 유전자 마커 및 MRONJ와의 위험 관계를 검증하는 무작위 대조시험의 형태로 믿을만한 데이터를 제공하지 못했습니다. 관계가 명확히 확립되거나 반박될 때까지, 여러 인자들이 MRONJ의 발생 및 관리에 역할을 할 수 있음을 인식하는 것이 중요합니다. <끝>
