남이정 공인강사
병·의원에 환자가 진료를 받기 위해 내원하는 경우 인적사항을 확인하고 수진자 자격조회 후 접수를 하게됩니다. 수신자 자격조회를 통해 건강보험 자격 여부를 확인 시 건강보험 자격변동 알림 또는 무자격자라는 안내가 나오는 경우가 있습니다. 건강보험 무자격자 혹은 급여제한자로 조회가 되는 경우 환자의 진료비와 청구방법을 알아보도록 하겠습니다.
[무자격자]는 건강보험이 만료되었거나 건강보험에 가입하지 않은 자로 건강보험자격을 취득하지 않은 외국인, 해외거주자 혹은 장기해외출국자 등이 해당합니다.
건강보험 무자격자는 건강보험 적용이 안되므로 비급여 대상으로 병·의원에서 정해진 비급여진료비로 수납을 받고, 심평원에 별도로 청구할 필요는 없습니다.
단, 건강보험 무자격자가 진료일자를 포함하여 건강보험 자격을 소급 취득한 후 진료를 받을 날부터 7일(공휴일제외)이내에 요양기관에서 자격을 확인받으면 진료일자에 대해 건강보험을 적용하여 급여 적용에 따른 본인부담금을 제외한 금액을 환불 후 심사평가원에 청구 가능합니다.
장기해외출국자의 경우 급여정지가 되어 무자격자로 조회되는 경우도 있지만, 무자격자가 아닌 ‘출국자’로 조회되는 경우가 있습니다.
무자격자가 아니면서 출국자로 조회되는 경우 신분증을 통해 본인 확인 후 건강보험 적용가능합니다.
무자격자면서 출국자로 조회되는 경우 수진자가 직접 고객센터 또는 관할 지사에 연락하여 입국신고 후 급여정지 해제를 할 수 있습니다. 급여정지 해제되어 건강보험 자격 취득이 확인된 경우 건강보험 적용이 가능합니다.
[급여제한자]는 건강보험 가입은 되어있으나 6회 이상 건강보험료를 체납하여 건강보험 급여가 제한된 자가 해당됩니다. 수진자 자격조회 시 자격이 ‘급여제한자’로 구분됩니다.
급여제한자가 진료받은 경우 급여진료에 대해서 급여로 적용하고 보험구분을 전액본인부담(급여제한) /급여제한자로 적용하고 청구액(공단부담금)은 0원으로 총진료비 전액을 본인부담합니다. 이때 청구액이 없더라고 반드시 청구하여야합니다.
급여제한자가 체납보험료를 진료사실 통지를 받기 전에 완납하였거나, 진료사실 통지 후 2월(납부기한)내에 완납하는 경우 요양기관에서 제출한 청구 명세서를 통해 수진자가 납부한 공단부담금을 국민건강보험공단에서 수진자에게 환급해주게됩니다.
단, 외국인(재외국민) 보험료 체납자의 경우 체납보험료를 완납하더라고 급여제한기간 중 진료비에 대해 환급되지 않습니다.
무자격자 또는 급여제한자를 건강보험으로 적용하여 청구하게 되면 지급불능 처리되어 공단청구액에 대한 비용을 받을 수 없게 됩니다. (지급불능코드 무자격자 35-83, 급여제한자 35-87)
환자의 건강보험 자격은 접수 시 마다 수진자자격조회를 하여야만 변동내역을 확인할 수 있습니다.
번거로울 수 있지만 매 접수 시 환자의 건강보험 자격을 확인하여 변동된 부분이 있다면 해당 자격에 따라 진료비를 수납하고 청구하는 것이 요양기관의 손해를 줄일 수 있는 방법입니다.
