이번 호에는 보건복지부에서 발표한 2021년 상반기 자율점검제의 항목인 틀니 단계별 중복청구에 대한 해결방안과 예방법을 알아보고자 합니다.
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‘자율점검제도’는 의료기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당․착오 청구 내용을 자발적으로 시정하여 부당청구를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.
※ 자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사․ 행정처분은 면제한다.
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틀니 요양급여비용은 진료단계별*로 급여 비용을 산정하는 것이 원칙이며, 틀니 최종장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정합니다.
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완전틀니(5단계) |
부분틀니(6단계) |
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(1단계) 진단 및 치료계획 (2단계) 인상채득 (3단계) 악간관계채득 (4단계) 납의치 시적 (5단계) 의치장착 및 조정 |
(1단계) 진단 및 치료계획 (2단계) 지대치 형성 및 인상채득 (3단계) 금속구조물 시적 (4단계) 최종 악간관계 채득 (5단계) 납의치 시적 (6단계) 의치장착 및 조정 |
Q1. 심사평가원에서 틀니에 대한 중복청구 건으로 자율점검통보서를 받았습니다. 이런 경우는 처음이라 어떻게 처리해야 할까요?
A1. 청구한 명세서에 대해 면밀한 검토를 시행한 후 관련 자료를 제출하셔야 합니다.
① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류
·자율점검결과서
·자료요청 명단의 수진자별 진료기록부 등 사실관계자료
·자율점검 세부내역
<관련 서식은 심사평가원홈페이지 - 알림 - 공지사항 - 4779번 첨부 참조
② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재
③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류 틀니 단계별 중복청구 관련 자료를 자율점검 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출해야 합니다.
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[업무 처리 과정] 자율점검 결과 제출 ⇒ 접수처리 ⇒ 정산(환수예정통보) ⇒ 공단환수 |
Q2. 단계별 적용에 대한 내역을 청구 전에 중복, 누락 등을 확인할 수 있는 방법이 있을까요?
A1. 청구프로그램의 환경에 따라 해당 기간에 따라 청구한 단계를 조회하실 수 있습니다.
[이해를 돕기 위한 예시 - 덴트웹 프로그램의 경우]
경영/통계 ⇒ 급여 틀니 / 임플 현황 ⇒ 진료기간 ⇒ 조회
Q3. 이미 심사평가원에 원청구 자료를 전송한 후 틀니 단계를 2단계를 적용하여야 하는데 2개월 전 이미 청구한 1단계를 중복 적용한 사실을 알았습니다. 이런 경우 수정할 방법이 있나요?
A3. 진행과정에서 「심사 전」과 「심사 중」으로 두 가지 방법이 있습니다.
[참고]
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심사 전 (접수 작업 중 / 심사대기 중) |
심사 중 - 오류청구 개인별 지급불능신청 |
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요양기관업무포털 프로그램 -> 진료비 청구 |
요양기관업무포털 프로그램 -> 진료비청구 (심사중 ) 확인-> 명세서불능신청 및 내역조회 -> 접수번호 입력 -> 조회 -> 접수번호 클릭 -> 불가능 여부 확인 |
심사평가원이 최근 발표한 자료에 따르면 그동안 239개소에 대한 자율점검 실시 결과, 진료단계를 중복해 청구하는 사례가 다수 확인되었다고 합니다. 급여 틀니 뿐만 아니라 급여 임플란트에 대해서도 단계별 수가 적용 시 한번 더 확인하는 습관을 길러야 하겠습니다.
