[치과보험] 진찰료 산정기준
[치과보험] 진찰료 산정기준
  • 덴탈iN 기자
  • 승인 2024.05.16 08:45
  • 호수 274
  • 댓글 0
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대한치과건강보험협회
강수영 공인강사

건강보험 진료 시 진료비 구성에는 진찰료가 포함되어 있습니다. 이 진찰료는 병원 관리료 및 진찰권 발급 비용인 기본진찰료와 외래 환자의 처방 및 조제 비용인 외래관리료를 합하여 산정하고, 초진 진찰료(이하 초진)와 재진 진찰료(이하 재진)로 구분해서 산정해야 합니다.

이번 호에서는 진찰료 산정기준에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

 

초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 치료받은 경험이 없는 환자를 말하고, 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 치료를 받고 있는 환자를 말합니다.

치료의 종결이라 함은 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때를 말하는데, 해당 상병의 치료 종결 후 30일 이후 내원했을 때 초진으로 산정 가능하고, 만약, 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 30일 이후에 내원한 경우에도 초진으로 산정 가능합니다.

해당 상병의 치료가 종결되지 않고, 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진으로 산정해야 하는데, 치과에서는 해당 상병에 대한 치료가 종결된 후 30일 이내 타 상병으로 진료를 받은 경우에도 재진으로 산정해야 하고, 완치 여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 않은 경우에는 90일 이내에 내원 시 재진으로 산정합니다.

임상사례를 통해서 초진과 재진을 구분해보겠습니다.(진료기록부는 형식에 따르지 않음)

 

13일 근관치료를 시행하고, 치료가 종결되지 않았기 때문에 910일은 8개월 후에 내원하였다고 하더라도 재진으로 산정해야 하고, 910일 근관충전을 시행하여 치료가 종결되었기 때문에, 1025일은 동일 상병이 재발하여 치료를 받았더라도 30일 이후에 내원하였으므로 초진으로 산정 가능합니다.

이때 보험청구 프로그램은 30일 이후 내원 시 진찰료가 자동으로 [초진]으로 설정되기 때문에 910일은 꼭 [재진]으로 변경해주셔야 합니다.

 

치주치료의 경우 치료 종결이 불분명하기 때문에 90일 이내 내원하는 경우 재진으로 산정해야 하므로, 720일은 40일 정도 후에 내원하였지만 재진으로 산정해야하며, 1130일은 치주소파술 후 90일 이후 내원하였기 때문에 초진으로 산정합니다.

 

위 사례는 매복치 산정기준도 알고 있어야 하는데요. 매복치는 육안으로 진단할 수 없기 때문에 X-ray 촬영은 필수입니다.

만약에 이전 X-ray를 참고하여 매복치 발치를 하는 경우에는 내원 기간과 상관없이 재진으로 산정해야 하며, 내역설명을 기재하는 것이 좋습니다.

1230일의 경우 #38 발치 후 50일 이후에 내원하였지만, 이전 파노라마를 참고하여 완전매복발치를 시행하였기 때문에 재진으로 산정해야 합니다.

 

위 사례도 지각과민처치 산정기준을 먼저 알고 있어야 하는데요. SE-bond를 도포하여 지각과민처치를 했다면 지각과민처치()로 산정 가능하며, 지각과민처치()6개월 이내 재시행 시 진찰료만 산정해야 합니다.

53일 지각과민처치() 시행은 처치 당일 치료가 종결되었고, 910일은 4개월 만에 지각과민처치()를 재시행하여 진찰료만 산정해야 하는데, 동일 상병이 재발하여 치료를 받았지만 30일 이후에 내원하였기 때문에 진찰료는 초진으로 산정 가능합니다.

진찰료 기준은 보험 치료인 경우에만 적용되는 것이 아니라, 비급여 치료를 포함하여 비급여 치료가 종료되지 않았거나, 비급여 치료를 위해 내원했던 내원 일과의 기간에 따라서 적용해야 합니다.

본원에서 교정치료를 진행한다면 교정치료는 비급여이기 때문에 보험청구를 하는 경우가 없지만, 교정치료가 종결되지 않은 경우 교정치료 중 내원하여 보험 치료를 하는 경우에는 재진으로 산정해야 합니다.

구내염 발생으로 치과에 내원한 경우 알보칠, 구내염 연고 등을 발라주는 경우가 있는데, 이처럼 간단한 연조직 질환 처치만 시행하는 경우 진찰료만 산정해야 합니다.

청구화면 – 덴트웹 프로그램

진찰료만 산정하는 경우 상병명은 치료 원인에 따라 적용해주고, 치료 내용을 내역설명에 기재해주는 것이 좋습니다.

검진기관에서 국민건강보험공단에서 시행하는 구강검진을 실시한 당일, 치료를 시행한 경우 구강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 치료를 하였으므로 진찰료의 50%를 산정할 수 있습니다.

청구화면 – 덴트웹 프로그램

또한 구강검진 당일에는 진찰료만 청구하는 경우는 없도록 주의해야 합니다.

이번 호에서는 진찰료 산정기준에 대해서 알아봤는데요, 진찰료 산정기준은 간단하지만 임상에서 적용 시 제대로 적용되지 않는 경우가 많고, 30일 이후에 내원 시 보험청구 프로그램에서 자동으로 [초진]으로 적용되기 때문에 실수하는 경우도 많습니다.

임상 사례를 통해 진찰료 산정기준에 대해서 다시 확인하고 제대로 적용할 수 있도록 도움이 되면 좋겠습니다.


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