신인순 공인강사
보험 청구를 처음 시작할 때 가장 어려운 것이 무엇이냐?라고 물었을 때 ‘상병명 적용’이라고 대답하는 선생님들이 꽤 많습니다.
저 역시도 처음 보험 청구를 할 때는 검색창에 한글로 ‘급성~’, ‘기타~ ’ 이런 식으로 입력을 하여 나오는 상병명중에 선택해서 적용하기도 했었습니다.
하지만 상병코드를 이해하고 나니 훨씬 보험청구가 재미있고 쉽다는 것을 알게 되었습니다. 그래서 이번 호에서는 진료행위에 따른 상병명 적용에 대해 알아보도록 하겠습니다.
상병명 적용에도 원칙이 있습니다.
주로 진료의 순서에 맞게 프로그램에 입력하는 경우가 많으나 통계청에서 고시한 「한국표준질병․사인분류」지침서 내용과 건강보험심사평가원에서 공지한 「건강보험 요양급여비용 명세서 세부 작성요령」등에 근거하여 기재하셔야 합니다.
이때 주상병은 반드시 첫째자리에 기재하고, 부상병, 배제된 상병이 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재하라고 되어있습니다.
A라는 환자가 오른 쪽 아래가 아파요!라는 C.C.로 내원하여 근관치료를 하기위해 마취하고 기다리는 동안 치석제거도 진행하였습니다.
통상적인 경우 치료 순서대로 파노라마를 처치버튼 1번에 입력하고 파노라마 상병을 주상병으로 적용하는 경우가 많지만 앞으로는 그 환자의 주된 증상에 맞는 주 진료에 해당하는 상병명을 적용하시길 바랍니다.
만약 치료 순서에 맞게 적용하여 처치버튼 2번에 주된 처치를 입력하였다면 상병명 앞에 체크박스를 클릭을 해주므로 주상병을 변경 하실 수 있습니다.(덴트웹 기준/ 다른 프로그램도 주상병명을 바꿀 수 있습니다)
특히 처치 버튼 순서 보다 중요한 것은 주된 처치에 주상병명을 체크하는 것이 더 중요하다는 것을 확인해 주시길 바랍니다.
앞서 상병 코드를 알면 상병명 적용이 쉬워진다고 말씀드렸습니다.
위 사진을 참고하여 말씀드리면 K05.31이라는 만성복합치주염이 하나의 덩어리라기 보다 각각의 요소가 결합돼서 만들어졌다고 보시면 됩니다.
질병분류 중 대분류에 해당이 되는 K는 소화기계통을 의미합니다.
「한국표준질병․사인분류」지침서에 따르면 A부터 Z까지의 코드는 머리끝부터 발끝 그리고 정신적인 질병까지 분류해 놓았습니다.
그리고 다음 05는 K라는 대분류를 K00부터 K14까지 15개로 분류하였고 각각의 중분류는 치과 질환이 카테고리화되어 있습니다.
마지막 31은 K05가 치주 질환 관련 상병명이고 다시 세부 분류가 되는데, K05.2는 ‘급성’ K05.3은 ‘만성’을 의미합니다.
그리고 만성 중에서도 K05.30은 ‘단순’, K05.31은 ‘복합’을 의미합니다. 그래서 모두 결합을 한다면 소화기계통 + 치주질환 + 만성복합 을 의미하게 되는것입니다.
이렇게 기본 베이스를 알아둔다면 각각의 진료행위별 상병명 적용은 어렵지 않을 것입니다.
<다음호에 계속>
