보험진료에 대한 인식들이 많이 바뀌어 최근엔 소액 보험진료 보험청구에도 많은 관심을 가지고 있는 추세인데 지금부터 왜 소액진료가 중요한지에 대한 부분을 말씀드리고, 각각의 산정기준에 대해 알아보도록 하겠습니다.

예를들면 지난주에 치주소파술까지 치료가 완료되고 오늘 크라운 셋팅을 하러 왔는데, 하악 전치부에 치석이 다시 침착되어 있다라고 했을 때 그냥 보내실건가요?

아마도 대부분의 치과에서는 스켈일러로 간단하게 제거를 할 것이라고 생각합니다.

하지만 제거를 하고도 ‘치주치료후처치(가)’를 아예 청구를 하지 않거나, 치석자체를 보지 못하여 그냥 셋팅만 하고 환자를 보내는 경우도 왕왕 발생합니다.

여기서 우리가 놓치지 말아야 할 것이 있습니다.

단순히 ‘치주치료후처치(가)’를 놓친 것보다 그와 함께 적용할 수 있는 진찰료입니다.

2023년 치과의원 기준으로 재진진찰료는 10,270원, 치주치료 후처치 1,420원(+종별 가산율 15%)이 발생 됩니다.

그냥 크라운 셋팅만 하고 갔다고 가정하면 우리는 총진료비 11,900원도 놓치고 환자의 구강관리도 놓치게 됩니다.

단적으로 경영차원에서 보자면! 이런 환자가 10명만 되어도 12만원 100명이라면? 120만원의 매출을 놓치게 되며 이러한 소액진료 보험청구금액이 쌓이고 쌓여 병원경영에 도움을 주는 것인데, 이를 모두 놓친다고 생각하면 필자라면 조금 아쉬울 것 같습니다.

[아주 작은 습관의 힘]이라는 책에보면, 작은습관이 모여 큰 성과를 낼 수 있다는 것인데, 치과 보험진료에서도 이를 배울 수 있다고 생각합니다.

소액진료를 놓치지 않도록 습관적으로 진료전, 중 놓치는 것이 있는지 체크해 보시길 바랍니다.

아는만큼 보인다고 합니다. 지금부터 소액진료 중 놓치기 쉬운 보험진료 5가지 행위의 산정기준을 알아보도록 하겠습니다.

 

●초진에 놓치기 쉬운 소액진료

1. 나 902 치주낭측정검사(1/3악당) 1,690원
대부분의 치과에서 초진 시 파노라마를 촬영하는데, 이때 부분적으로 치주가 좋지 않은 부분은 정확한 진단을 위한 치주낭측정검사를 추천합니다.

[산정기준]

① 진료기록부에 치주낭 측정 깊이를 최소 2면 이상 mm 단위로 기록한 경우 산정한다.

② 1~2개의 치아에 시행하여도 1/3악당 1회 인정된다.

③ 전악을 실시한 경우 총 6회로 산정한다.

 

2. 차1 보통처치(1치당) 1,070원

초진 환자분들 중 치아가 깨졌거나, 우식등 본격적인 치료를 하기 전 간단한 경조직질환처치를 했을 경우 보통처치로 산정가능합니다.

[산정기준]

① 치수절단 후 F.C change 시 산정한다.

② 치수강 개방만 한 경우 산정한다.

③ 발수를 완료하기 전 치수 일부만 제거한 경우 산정한다.

④ 마취 및 방사선 촬영을 시행한 경우 별도 산정 가능하다.

⑤ 약제 및 임시충전비용은 별도 산정 불가하다.

 

3. 차-4. 지각과민처치(1치당) 1,020원

예진 시 많은 환자분들에게 발견되는 것이 시린니입니다. 치경부 마모 또는 치은퇴축으로 시린증상을 호소하는데, 찬음식을 피하라는 주의사항만 전달하고 보내는 경우가 있습니다.

이는 근본적인 문제해결이 되지 않고 돌아간 환자의 고객 만족도 또한 떨어뜨릴 뿐 아니라 앞에서도 언급했던 진찰료 부분까지도 놓치게 됩니다.

이런 경우 두 마리 토끼를 잡는 것이 아닌 두 마리 토끼를 모두 놓치게 되는 격입니다.

[산정기준]

① 약물도포(gluma desensitizer, MS Coat, super seal 등)를 시행한 경우 산정한다.

② 지각과민처치 목적으로 이온도입법을 이용한 경우 산정한다.

③ 지각과민증상은 대부분 국소적으로 일어나는 것을 감안하여 1일 6치까지 산정

가능하다.

④ 1치당 2~3회 산정할 수 있다.

⑤ 약제 및 재료대는 별도 산정 불가하다.

 

●재진환자에게서 놓치기 쉬운 소액진료

1. 차-13-2. 충전물연마(1치당) 790원

주로 충전당일 시행한 경우 당일 청구하기도 하지만 가끔 놓치는 경우가 있기 때문에 다음 내원시 놓치지 않도록 해야겠습니다.

충전물 연마 790원을 챙겼을 경우 이보다 큰 재진진찰료를 청구할 수 있다라는 것을 잊지 않길 바랍니다.

[산정기준]

① 충전물(아말감, G-I, 복합레진)을 연마했을 때 산정한다.

② 아말감은 익일부터, 복합레진 또는 글래스아이오노머는 충전 당일부터 산정 가능하다.

③ 비급여 재료로 충전 후 시행한 충전물연마는 산정 불가하다.

④ 초진에 타 치과에서 충전한 부위를 연마한 경우 반드시 내역 설명을 기재한다.

⑤ 근관치료 후 보철 제작을 위해 충전물을 다듬은 경우 충전물연마 비용은 산정 불가하다.

하며, 보철 계획이 없는 치아의 근관치료 후 충전물을 연마한 경우 내역 설명과 함께 충전물연마 비용은 별도 산정 가능하다.

⑥ 광중합형 복합레진 충전 당일 혹은 다른 날 내원하여 충전물연마를 시행한 경우 충전물연마는 소정점수에 포함되어 별도 산정 불가하다

 

2. 차-21. 가. 수술 후처치_단순처치(1일당) 1,690원

난발치, 사랑니 발치 등 외과수술 후 Dressing & S/O 시행시 산정가능 합니다.

이때도 마찬가지로 비급여 진료나 다른보험 진료와 동시 진행되는 경우가 많아 비급여 진료 또는 메인 진료에 비해 다소 비중이 낮다보니 소홀하게 생각하고 놓치는 경우가 많습니다.

간단한 처치라도 놓치지 마시길 당부 드립니다.

[산정기준]

① 발치 후의 발사(stitch-out) 또는 생리식염수 및 기타 약제로의 환부소독(dressing)을 시행하는 경우에는 ‘수술 후 처치(가) 단순처치’로 산정한다.

② 발치 후의 수술 후 처치는 일반적으로 2~3회 정도 산정 가능하다,

③ 난발치나 매복치발치 후 일률적으로 수술 후 처치가 없으면 심사 조정될 수 있다.

④ 유치발치 후 수술 후 처치는 합병증(전신장애)이 있는 경우에 한해 산정 가능하다.

⑤ 발치 전 동통을 제거하기 위한 dressing, 치은염, 치관주위염 등의 간단한 구강연조

직 질환의 처치 비용은 기본진료료에 포함되므로 별도 산정 불가하다.

⑥ 수술 후 처치에 사용된 재료대(식염수, 거즈 등)는 별도 산정 불가하다.

⑦ 1일 1회 산정 가능하며 치주치료 후 처치와 동시 시행한 경우 주된처치 비용만 산정 가능하다.

⑧ 동일 악 중 1/3악 또는 동일 악 중에 연결된 1/3악 범위 내(인접한 치아 3~4개 이내 범위)에서 치주치료 또는 치주치료 후 처치와 수술 후 처치(가) 단순처치를 동시에 실시한 경우 주된처치만 산정 가능하다.

 

이외에도 보험진료는 소액진료가 많습니다.

소소한 진료지만 우리가 조금만 신경쓰면 환자의 치아 건강과 우리 병원의 경영, 두 마리 토끼 모두를 잡을 수 있습니다.

소심청구보다는 소신있게 우리가 할수 있는 진료와 청구를 함으로써 올바른 청구문화를 만들어가시길 바랍니다. 감사합니다.