[치과보험] 치주치료의 원칙
[치과보험] 치주치료의 원칙
  • 덴탈iN 기자
  • 승인 2022.12.01 09:46
  • 호수 202
  • 댓글 0
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대한치과건강보험협회
서정희 공인강사

우리가 가장 많이 청구하는 항목 중에 하나가 바로 치주치료에 대한 청구라 생각합니다.

그럼에도 불구하고 다른 처치에 대한 청구에 비해 어렵다고 하는 이유는 뭘까요? 아마도 상황에 따라 이전 청구 전, 후 진료의 내용을 확인하고 산정기준에 맞게 청구해야 하는 부분이 있기에 청구가 힘들다 여겨질 수 있습니다.

이번호에서는 Q & A를 통해 치주치료 청구 시 적용되는 기본원칙 대해 알아보도록 하겠습니다.

Q1. 74일 내원하여 #33 - 43 부위에 치석제거()를 시행하였고, 829일 내원하여 동일 부위에 치석제거()를 재시행하였습니다.

이때 829일 초진으로 치석제거 산정 가능할까요?

A1. 치주치료의 경우 완치 여부가 불분명한 만성질환으로 치료의 종결여부가 명확하지 아니하여 90일 이내 내원 시 재진환자로 간주해야 하며, 치주치료의 특성상 동일부위 재시행한 경우 산정기준에 따라 산정해야 합니다.

따라서 829일 재시행한 치석제거()에 대한 청구는 재진진찰료와 치주치료후처치로 산정 가능합니다.

< 치석제거(. 1/3악당)를 재실시한 경우 >

3개월 이내

치주치료 후 처치 (간단)

3개월 초과 ~ 6개월 미만

치석제거 50% 산정

6개월 초과

치석제거 100% 산정

< 치근활택술 / 치주소파술 재실시한 경우 >

1개월 이내

치주치료 후 처치 (간단)

1개월 초과 ~ 3개월 미만

치근활택술 또는 치주소파술 50% 산정

3개월 초과

치근활택술 또는 치주소파술 100% 산정

[동일부위 치주치료 재시행 산정기준]

Q2. 동일한 부위에 치석제거와 치근활택술을 동시에 적용했을 때 청구가 가능한가요?

A2. 동일 부위에 치석제거()와 상위 치주치료인 치근활택술을 진행한 경우 상위 진료인 치근활택술만 산정 가능합니다.

Date

Region

Treatment & Prognosis

2022

9/7

 

7 -

- 7

C.C 치아가 전체적으로 흔들리는 느낌도 있고, 피도 나요

왼쪽 아래는 조금 욱씬거리는 느낌도 있어요.

Panorama taking ( 전반적 수평적 골 소실 진행)

치석제거 시행 치은 발적 & 부종으로 출혈 많음

N) 치주치료 예정

7 -

- 7

 

4 - 7

Root planning, B/A 1ct

[예시 - 두 번에 프로그램 청구화면]

그러나 고시 제2000-73(행위)에 따르면 치주질환 진료 시 치주치료 초기과정에서 치석제거를 실시한 후 치주소파술을 실시하는 등 단계적으로 치료하는 것을 원칙으로 하고 있습니다.

따라서 치근활택술은 급성인 경우 초진에 전처치 없이 시행하더라도 인정해주는 경우가 있으나 일률적으로 시행한다면 심사 조정될 가능성이 있으므로 주의가 필요합니다.

Q3. 1017일 공단등록 후 연1회 치석제거를 시행하였는데, 1031일 내원하여 오른쪽 아래 지속적인 불편감 호소로 치주소파술을 진행하였습니다이런 경우 어떻게 청구해야 할까요?

A3. 이런 경우 연 1회 시행되는 치석제거()를 시행했으나 얼마 지나지 않아 후속 치주치료를 진행해야 하는 경우라고 한다면 같은 달 처치로 심사평가원 청구 전이니 1017일 건강보험공단 등록 취소 후 치석제거(. 1/3악당)로 산정하고 1031일 치주소파술로 진행하도록 수정하는 것이 좀 더 옳다고 보여집니다.

참고

-1회 치석제거 취소 신청은 등록 당일은 당일버튼을 클릭하면 입력 당일에 한해

삭제버튼으로 등록취소가 가능합니다.

그러나 등록날짜가 다를 경우 취소신청서를 작성해야 요양기관이 소속된 공단지사에 취소신청서를 첨부하여야 합니다.

만약 요양급여 비용 청구를 한 경우라면 심사평가원에 자진환수가 필요합니다.

치주치료가 치료기간 중 횟수가 근관치료의 과정에 따른 항목처럼 적용횟수 등이 명확하게 정해져 있는 부분이 아니기에 환자의 증상과 원장님의 진료술식에 대한 기록과 재시행 기준에 따라 변수가 많은 처치라 생각됩니다.

그러므로 산정기준에 대해 정확하게 인지하지 않고 일률적인 청구로 진행된다면 많은 어려움이 생길 수 있고, 청구 시 조정·삭감되는 사례도 빈번할 수 있습니다.

따라서 이번 기회를 통해 원장님과 진료 스텝 및 청구담당자가 함께 치주치료에 대한 산정기준을 한 번 더 공부하고 제대로 적용 할 수 있도록 시스템을 정립하여 적용하는 계기가 되었으면 합니다.

 


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