공단은 2017년 11월 1일 지급 차 수부터 수진자의 본인부담경감 누락, 건강보험 재정 및 국고 누수 방지를 위하여 요양급여 비용 지급 전 사전점검 과정에서 청구 명세서 자격이 수진자의 자격(차상위 ,건강보험)과 다른 경우 ‘차상위 자격 불일치’로 반송처리하고 있습니다.

대부분의 요양기관에서는 공단에서 공문을 보내서 받았을 테지만 혹시 그냥 지나쳤다면 이번 칼럼을 통해 확인 후 보완청구하시기를 바랍니다.

Q1. 반송내역은 어디에서 확인할 수 있나요?

A1. <요양기관 정보마당>으로 로그인 후 ‘요양급여비용지급 – 차상위 불일치 내역 조회 ’ 후 지급 → 상세내역에 ⓧ 표시를 클릭하면 반송내역을 볼 수 있으며

<심사평가원 요양기관 업무포털>에 로그인 후 ‘진료비 청구 – 진행과정 - 미청구 자료조회’에서 조회 가능합니다.

Q2. 수진자 자격확인은 어떻게 하나요?

A2. <요양기관 정보마당> ‘수진자 자격확인’ 차상위 대상자인 경우 차상위 본인부담 경감대상자임을 확인할 수 있습니다.

확인 후 해당 진료 날짜에 돌아와 프로그램에서 다시 자격조회를 한 후 재청구를 합니다.

(**간혹 프로그램에 따라 그 날짜에 가서 자격조회가 안되는 경우가 있습니다. 그 경우 프로그램사의 도움을 받으셔야 하는 경우도 있습니다. )

이때, 본인부담금이 바뀌는 것을 보실 수 있을 겁니다.

그 다음 보험청구(청구/EDI) 탭으로 이동하여 재청구(보완청구)를 합니다.

Q3. 재청구라는 것이 재심사를 말하는 것인가요?

A3. 아닙니다. 지급불능 되었기 때문에 사유보완(자격조회) 후 ‘보완청구’를 해야 합니다.

<보완청구>는 진료일로부터 3년까지 청구 가능한 부분이기 때문에 3년 전에 지급불능 되었다 할지라도 다 챙겨서 청구를 하셔야겠습니다. (** 자체 보험 프로그램에서 진행합니다.)

Q4. 보완청구는 어떻게 하나요?

A4. 보험청구(청구/EDI) → ‘보완청구’ 검색 → 환자선택 →
보완청구 정보확인 (접수번호 / 명세서 일련번호 / 심사불능 사유코드 (35-84) 선택 ) → 청구

Q5. 보완자료도 보내야 하나요?

A5. 일반적으로는 보내지 않습니다.

Q6. 보완청구 하면 요양급여 비용 지급까지 얼마나 소요되나요?

A6. 심사평가원으로부터 요양급여비용 심사결과를 통보받아 서전점검 후 지급이 이루어지므로 청구일로부터 통상적으로 약 20~25일 정도 소요됩니다.

‘아는 만큼 보인다’고 합니다.

그냥 지나치고 넘어갈 수 있는 부분이지만 다시 한번만 체크해 본다면 우리병원에 누수되고 있는 돈을 챙길 수가 있을겁니다.

덴탈iN 기자 다른기사 보기