[치과보험] 수진자 자격조회에 따른 적용 알아보기
[치과보험] 수진자 자격조회에 따른 적용 알아보기
  • 덴탈iN 기자
  • 승인 2022.01.13 10:54
  • 호수 157
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

대한치과건강보험협회
서정희 공인강사

진료를 위해 요양기관에 내원한 환자의 접수 과정에서 인적사항에 대한 정보를 확인하고 환자의 수진자 자격정보를 조회함으로써 진료 후 해당 환자의 본인부담금이 결정됩니다.

따라서 수진자의 자격여부 확인을 통해 무자격자나 체납 후 급여제한자로 확인 되면 건강보험에 대한 적용을 받을 수 없어 환자는 진료비 전액을 본인 부담해야 합니다.

요양기관에서 무자격자나 급여제한자에 대한 수진자 자격조회를 하지 않은 상태에서 진료비를 청구할 경우 해당 급여비를 받을 수 없게 됩니다.

그 손해는 고스란히 치과의 몫이 되므로 불필요한 손해를 줄이기 위해 이번 호에서는 수진자 자격조회에 따른 적용에 대해 Q&A를 통해 알아보도록 하겠습니다.

 

Q1. 810일 내원한 환자의 수진자 자격 조회 시 무자격으로 확인되었습니다치석제거 전악을 시행한 후 비 급여 수가로 수납하였습니다. 그런데 820#48 매복발치를 위해 내원하여 당연히 비급여로 적용하려 하였으나 환자분이 보험적용이 된다고 해서 다시 수진자 조회를 해보니 자격취득일이 85일로 확인되었습니다. 810일 진 료에 대한 부분은 신경 쓰지 않아도 될까요?

A1. 만약 자격취득일이 810일 이후라고 한다면 신경 쓰지 않으셔도 되겠지만 건강보험 자격 취득일이 최초 진료 받은 810일 이전으로 810일 진료 건은 급여로 적용해야 하며, 환자가 수납한 금액의 차액은 환자에게 돌려주고 요양기관에서는 보험청구 하시면 됩니다. 만일 해당 월의 원 청구가 진행된 후 라면 청구조회에서 청구구분을 누락청구로 선택하여 심사평가원에 청구하시면 됩니다.

이해를 돕기 위한 예시 – 덴트웹 청구 프로그램의 수진자 자격조회 화면

진료일 시점에서 청구프로그램에서 다시 수진자조회를 시행하면 자격여부가 건강보험으로 변경되는 부분을 확인하시기 바랍니다.

 

Q2. 1년 전 본원에서 치료를 받은 환자가 최근 재 내원하여 근관치료 및 다수의 치아 치료를 진행하였습니다. 수개월이 지난 뒤 심사평가원 홈페이지에 미청구자료조회 내역에 해당 환자의 진료분이 보험료 체납 후 급여제한자로 지급불능 처리된 내역을 발견하였습니다. 이런 경우 어떻게 해야 할까요?

A2. 안타까운 상황이 아닐 수 없습니다. 보험료 체납으로 인한 급여제한의 경우 요양급여비용
전액을 환자가 부담해야합니다. 그렇지 못할 경우 따로 보상받을 수가 없습니다.

구환의 경우 수진자 자격이 불일치하는 경우 지급불능 - 회수방법 없음

이해를 돕기 위한 예시 – 덴트웹 청구 프로그램 청구 및 지급불능 확인 된 화면

급여 제한 자 진료의 경우 - 요양급여 비용 총액100% 본인부담

이해를 돕기 위한 예시 – 덴트웹 프로그램의 수진자 자격조회 중 급여제한자에 대한 화면
이해를 돕기 위한 예시 - 두 번에 프로그램의 급여제한자 진료 후 입력 & 청구조회 화면

무자격자와 급여제한자의 진료비수납 및 청구방법에 대해 표로 정리해 보았습니다.

무자격자와 급여제한자의 진료비수납 및 청구방법의 구분

수진자의 건강보험 자격관리는 건강보험공단에서 담당하고 있습니다.

보험공단에서 환자의 자격정보를 매번 수시로 확인할 수 있는 부분이 아니기에 진료시점과 수진자 자격조회시점에서 차이가 발생할 수 있습니다.

그 때 발생하는 손해는 요양기관에서 떠안을 수밖에 없습니다. 보험공단에서는 시스템으로 보완이 필요한 부분이지만 요양기관에서는 손해를 최소화 하기 위해 번거롭더라도 진료할 환자 접수 시 마다 수진자 자격조회를 통해 변동된 부분이 있다면 자격정보에 맞게 수납 및 청구를 해야 합니다.

 


관련기사

댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.