조은주 공인강사
이번 호에서는 치관수복물 또는 보철물 제거와 보철물 재부착에 대해 알아보도록 하겠습니다.
|
분류번호 |
분류 |
점수 |
비용 (원) |
|
차-19 U2241 U2241
|
치관 수복물 또는 보철물의 제거 (1치당) 가. 간단한 것 나. 복잡한 것 |
13.12 65.75 |
1,160 5,830 |
|
차-22 U0220 |
보철물 재부착 (1치당) |
25.10 |
2,230 |
Q1. 2차 우식으로 기존 아말감을 제거하고 비급여 광중합레진충전을 시행했어요. 이때 아말감 제거는 보험 청구 가능할까요?
A1. 네. 2차 우식으로 기존 아말감 제거 시에는 치관수복물 또는 보철물의 제거. 간단으로 산정 가능합니다. 치관수복물 또는 보철물의 제거 항목은 간단과 복잡으로 분류되며 간단한 것으로는 아말감, 복합레진(글래스아이노머시멘트 포함), 광중합형 복합 레진, SP Crown 제거 시 산정하며, 복잡은 Inlay, Onlay, Crown, Bridge를 제거한 경우 산정 합니다.
Q2. 크라운을 제거하고 예후가 좋지 않아 발치를 했어요. 이런 경우는 발치만 산정 가능한가요?
A2. 아니요. 발치와 함께 치관수복물 또는 보철물의 제거. 복잡도 산정 가능합니다. 단관(single crown)인 경우 보철물을 제거 후 상태를 확인 후 발치가 순차적으로 이루어진 경우에는 각각 산정 가능하오니 내역설명도 기록 해 주세요.
[예시1- 이해를 돕기 위한 진료 기록 & 덴트웹 프로그램 청구 화면 (치과의원의 경우) ]
|
Date |
Region |
Treatment & Prognosis |
||||
|
7/26 |
|
C.C 오른쪽 위에 이가 몇 일 전부터 아파요 Dx. 치근파절(S02.5) Tx. 치근단 촬영 1매 후상치조신경 전달마취 1앰플 크라운 제거 후 치근단 촬영 1매 (예후 불량으로 발치 동의 함) 구치 발치 N) dr |
[이해를 돕기 위한 참고 1 - 고시 제 2020-19호 2020.2.1. 시행]
|
차41 발치술[1치당]과 동시에 실시된 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당] 급여기준 |
|||
|
차41 발치술(1치당)과 동시에 실시된 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]는 별도로 인정하지 아니함. 다만, 수복물 및 보철물을 제거하여 상태를 확인한 이후 발치가 순차적으로 이루어진 경우에는 각각의 소정점수를 산정함. |
Q3. Bridge인 경우 보철물 제거 시와 재부착 시 인공치(pontic)은 어떻게 해야 하나요?
A3. Bridge인 경우 보철물 제거 시 치관수복물 또는 보철물의 제거. 복잡으로 산정합니다. Bridge 제거 시 지대치 수대로 산정하고, 연속된 인공치(pontic)는 개수 상관 없이 횟수 1로 산정합니다. 하지만 보철물 재부착인 경우는 지대치에 한하여 산정합니다. 또한 Bridge의 제거 한 경우 발치한 치아는 각각 산정 가능합니다.
[예시2- 이해를 돕기 위한 진료 기록 & 덴트웹 프로그램 청구 화면 (치과의원의 경우) ]
|
Date |
Region |
Treatment & Prognosis |
||||
|
7/1 |
|
C.C 몇 년 전에 씌운이가 빠져서 왔어요. 다시 붙이고 싶어요. Dx. 보철물(T85.6) Tx. 치근단 촬영 2장 (#32 동요도 +++, 발치 권유) 보철물재부착 (fuji-cem) N) 발치 결정 시 예약 |
||||
|
7/29 |
|
C.C 오른쪽 아랫니가 너무 흔들리고 아파서 뜯어내고 치료를 해야겠어요. Dx. 만성복합치주염(K05.31) Tx. Bridge 제거 #32 발치, 침윤마취 1 앰플 임시치아 제작 N) dr |
Q4. 메릴랜드 브릿지가 탈락되어 내원한 경우 비급여로 산정 해야 하나요?
A4. 아니요. 보철물 재부착으로 청구해야 합니다.
[이해를 돕기 위한 참고 2 - (2015-1차 진료심사평가위원회 심의사례 공개]
|
보철물(Meryland bridge)이 탈락되어 사용한 광중합레진에 대한 보험급여 인정여부 |
|||
|
■ 진료내역 ⦁ A 사례(남/40세) - 주호소 :하악#32-#41 브리지 전치부 탈락(타치과) - 상병명 : 치과 보철장치의 부착 및 조정을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람(Z463) - 내원일수 : 1일 (‘13.12.24) - 진료내역 : 하악#32-#41 치아접착 브릿지(일명:메릴랜드브릿지)가 탈락하여 광중합레진을 이용한 보철물 재 접착 실시하고 비급여로 징수 함
■ 심의내용 ⦁ 건강보험 요양급여비용 제1편 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제10장 제1절 차-20(보철물재부착) 주)항에 의하면 장착된 보철물이 탈락되어 재부착하는 경우는 보철물 재부착(1치당)으로 산정하되, 재료의 비용은 포함되므로 별도 산정하지 아니한다고 규정하고 있음. - 동건(M/40세)은 타 요양기관에서 하악 전치부에 장착된 보철물(Meryland bridge)이 탈락되어 ‘13년 12월 동 요양기관에 내원하여 광충합레진을 이용한 보철물 재접착을 실시한 후 비급여로 징수하였으나, 민원이 제기되어 요양급여항목인 차-20 보철물 재부착(1치당)으로 인정함. 이에, 해당 요양기관에서 이의신청 되어 논의한 결과, - 제출된 진료기록부 및 전문가들에 의하면 장착된 보철물(Meryland bridge)이 탈락되어 재 접착하는 시술 행위는 현행 급여항목인 보철물 재 부착 시술행위 보다 난이도는 다소 높고 고가의 치료재료(광중합 합착제)를사용하였으나 신의료기술로 보기는 어렵다는 의견임. - 따라서, 건강보험 요양급여비용 제1편 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제10장[산정지침](1)항 및 (7)항과 제9장[산정지침](4]항에 의거 처치 및 수술 항목에 기재되지 아니한 경우 처치 및 수술 중에서 가장 비슷한 분류항목의 소정점수를 산정하도록 함에 따라, 동 건은 차-20(보철물 재부착, 1치당)*3으로 인정하고, 급여·비급여 목록표에 별도 고시되지 않은 재료대는 인정하지 아니함.
■ 참고 ⦁ 고정성 치과보철학 원리와 임상, 나래출판사 [2014.12.17. 진료심사평가위원회]
|
Q5. 타치과에서 제작한 임시치아가 탈락하여 내원하였다. 이때 보철물 재부착으로 보험
청구 가능한가요?
A5. 아니요. 임시치아 부착은 급여로 산정 불가합니다. 단, 최종 보철 장착 후 3개월인 지난 경우는 자연치아로 간주되여 탈락 시 보철물 재부착으로 보험 청구 가능합니다.
보철물은 비급여 항목이지만 최종 장착 후 3개월이 지나면 자연치로 보기 때문에 임의 비급여로 산정하지 마시고 보험 청구 항목이 맞는지 확인 후 올바르게 청구하시기 바랍니다.
