최근 정량광형광기를 이용하여 치아우식 검사를 시행할 경우 건강보험적용에 대한 기준이 신설되었습니다. 그 대상이 만 5세 이상 12세 이하로 제한적이기는 하나 이렇듯 산정 기준에서 제한된 연령의 기준 내에 산정할 수 있는 항목들이 다수 존재합니다.

가장 대표적으로 치면열구전색술의 경우 2009년부터 건강보험적용의 시작으로 몇 차례 산정 기준의 세부 내용이 변경되었고, 변경된 산정 기준에 따라 치과에서 잘 적용하고 계시리라 생각합니다.

광중합형 복합레진충전의 세부 산정 기준에 따르면 동일 치아에 치면열구전색술을 동시 시행 시 산정 기준에 대한 내용이 포함되어 있습니다.

광중합형복합레진충전 당일 동일 치아에 치면열구전색술 동시 시행 시 인정 여부

차13다 광중합형복합레진 충전 당일 동일 치아에 차39 치면열구전색술(치아홈메우기)을 동시 시행 한 경우 광중합형 복합레진 충전 소정 점수의 100%와 치면열구전색술 소정 점수의 50%[상급종합병원․종합병원․치과대학부속치과병원은 소정 점수의 70% ]를 인정함

보건복지부 고시 제2020 - 84호

 

이번호에서는 동일 치아에 치면열구전색술과 광중합형복합레진충전술을 동시 시행 시 산정 기준에 대한 내용을 Q&A를 통해 알아보겠습니다.

Q1. 만8세 환자로 #36 협면 우식으로 광중합형복합레진충전술, 우식에 이환되지 않은 교합면은 치면열구전색술을 동시 시행한 경우 각각 산정 가능한가요?

A1. 같은 날 동일 치아에 광중합형복합레진충전술과 치면열구전색술을 시행한 경우, 광중합형 복합레진충전술 소정 점수의 100%와 치면열구전색술 소정 점수의 50%를 산정합니다.

 

 

Q2. 동일 치아에 광중합형복합레진충전술과 치면열구전색술을 시행 후, 치면열구전색술 재도포 시 2년 이내 산정 가능한가요?

A2. 치면열구전색제의 탈락 또는 파절 등으로 2년 이내에 동일 의료기관에서 동일 치아에 재도포를 시행한 경우의 비용은 별도 산정 불가합니다.

< 이해를 돕기 위한 예시 – 11/5 진료기록 참고 >

Date	Region	Tretment & Prognosis
5/11	#36	광중합형복합레진충전(B), 실런트 (O)
11/5	#36	기존 광중합형복합레진(B), 실런트(O) 탈락으로 광중합형복합레진 재충전 및 실런트 재도포 시행

-11/5 치면열구전색제 재도포와 광중합형복합레진 재충전을 시행 시, 광중합형복합레진충전은 6개월 이내 재시행 시 소정 점수의 50%만 인정합니다.

 

 

Q3. 치면열구전색술을 시행한 치아에 우식이 발생하여 전색제를 제거 후 광중합형복합레진충전술을 실시 한 경우에 전색제 제거 비용을 별도 산정 가능한가요?

A3. 치면열구전색술을 시행한 치아에 우식이 발생하여 전색제를 제거 후 광중합형복합레진충전을 실시 한 경우라도 광중합형복합레진충전술 비용만 산정하며, 전색제 제거 비용은 별도 산정할 수 없습니다.

 

Q4. 만13세 환자가 #46 협면 우식으로 G.I 충전과 건전한 교합면에 치면열구전색술을 시행하였습니다. 이 경우도 치면열구전색술은 50% 산정해야 하나요?

A4. 광중합복합레진충전 이 외 충전재료의 경우 요양급여산정기준에 근거하여 치면열구전색술과 각각 100% 산정 가능합니다.

 

 

위와 같이 광중합형복합레진충전과 치면열구전색술을 동시에 시행하는 경우 청구 시 주의할 부분은 상병명 적용에 주의를 기울여야 합니다.

치면열구전색술은 Z29.8 기타 명시된 예방적 조치, 광중합형복합레진충전은 K02-우식 관련 상병을 적용하여야 합니다.

그렇지 않을 경우 상병 적용의 오류로 인해 심사조정이 될 수 있습니다.

끝이 보이지 않는 코로나19로 인해 경제적•정신적으로 많이 힘든 시기를 보내고 계시리라 생각합니다.

현 시기에 더욱 더 내실을 다져야 할 부분이 보험청구가 아닐까 필자는 생각합니다.

「아는 만큼 보이고 보이는 만큼 담을 수 있다」라는 문구처럼 소액이라도 놓치지 않는 보험 청구가 되었으면 합니다.