병원에 내원하는 환자 중에는 건강보험 가입자와 의료급여 수급권자로 나누어 볼 수 있습니다. 그중 의료급여 수급권자 중에는 의료급여 1종이면서 선택 병·의원을 지정해 본인부담금 면제 혜택을 받고 계신분이 있습니다.

이러한 환자는 지정한 선택 병·의원 이외의 의료기관에서 진료를 받을 경우 수진자 조회 및 「의료급여의뢰서」를 지참했는지 확인해야 진료비에 대한 정확한 비용을 적용 할 수 있습니다.

따라서 이번 호에는 의료급여 1종 수급권자 중 선택 병·의원을 지정한 환자의 진료비에 대해서 Q&A를 통해 알아보도록 하겠습니다.

Q1. 환자분이 내원하셔서 공단 수진자 조회를 하니 보험 구분은 ‘의료급여 1종’이면서 ‘선택 의료급여기관이 지정된 환자’라고 나와요. 선택의료급여기관이 뭔가요?

A1. 선택의료급여기관이란 의료급여 수급권자 중 여러 의료기관을 이용으로 병용 금기 및 중복투약 등 건강상 위에 문제가 발생할 것으로 예상되는 분들을 대상으로 병·의원을 선택하도록 해 본인이 선택한 병·의원을 우선 이용토록 하는 것을 말합니다.

선택 병·의원을 이용하시는 의료급여 수급권자는 위와 같이 공단 수진자 조회 시 확인이 가능합니다.

Q2. 수진자 조회 시 프로그램 상에서 ‘선택의료급여기관이 지정된 환자로 의료급여의뢰서가 있는 경우만 급여로 적용 가능합니다.’라고 알림이 나오는데, 선택 병·의원 지정 대상자는 의료급여의뢰서가 없으면 진료를 받을 수 없는 건가요?

A2. 아닙니다. 의료급여의뢰서가 없는 경우에도 진료는 받으실 수 있습니다. 다만, 총 진료비 전액을 본인 부담해야한다는 내용으로 진료 전 해당내용에 대해서 환자분께 정확한 설명 후 진료를 진행해야 합니다.

의료급여 1종 수급권자 중 선택 병·의원 지정 대상자는 지정한 병·의원 이외에서 진료 시 지정한 선택 병·의원에서 의료급여의뢰서를 발급받아 제출해야 의료급여에 해당하는 본인부담금(1차 기관(의원):1,000원/ 2차 기관(병원):1,500원)을 내고 진료받을 수 있습니다.

Q3. 「의료급여의뢰서」는 매 진료 시마다 받아야 하나요?

A3. 선택 병·의원 지정 대상자는 ‘선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정 제 8조(의료급여 의뢰 시 진료 기간)’에 따라 선택 병·의원에서 의뢰한 질환에 대한 치료가 종료될 때까지 진료를 받을 수 있습니다. 급성 질환으로 인해 내원한 경우 본원에서 일단 치료가 종결됐다고 본다면 추후 내원했을 때, 다시 의료급여의뢰서를 받으셔야 합니다.

계속 내원해서 진료를 받는 중이더라도 기존 발급된 의료급여의뢰서의 질환과 관련 없는 상병의 타 질환으로 진료를 받을 경우에는 동일 진료과라 하더라도 의료급여의뢰서를 다시 받으셔야 합니다.

Q4. 선택 병·의원 지정하신 분이 의료급여의뢰서를 가져오셨다면 진료 후 수납은 다른 의료급여환자들과 동일하게 ‘건강생활유지비 승인 신청’만 하면 되나요?

A4. 선택 병·의원 지정하신 분의 수납 시 진료비 승인 신청요청은 다른 의료급여환자들과 다르게 추가로 선택 사항 입력 후 진행하게 됩니다.

① 본인부담여부에 ‘B005 선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1종, 2종)’를 선택.

② 선택의료급여기관에 ‘의료급여의뢰서’를 발급받은 병·의원 선택.

‘①, ②’ 입력 후 기존 의료급여분들 진료비 승인 방법과 동일하게 ‘건강생활유지비 승인 신청’을 하시면 됩니다.

선택 병·의원 지정하신 분들은 「의료급여의뢰서」 없이 다른 요양기관을 방문할 경우 모든 의료비를 본인이 부담하셔야 합니다.

수진자 조회를 통해서 미리 확인이 된다면 「의료급여의뢰서」를 준비할 수 있는 안내가 필요하므로 실무자 분들께서는 위에 대한 내용을 기억해 원활한 진로가 될 수 있도록 신경 써 주시면 좋을 것으로 생각됩니다.

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