이번 호에서는 연령에 따른 본인부담율에 대해 알아보도록 하겠습니다.

진료 후 수납 시 환자분께서 자녀 두 명이 비슷한 진료를 받았는데 왜 비용이 다른지, 어르신 환자분께서 지난번 진료와 왜 비용 차이가 나는지 등 본인부담금에 관한 질문에 답을 드렸던 상황이 생각납니다.

본인부담금이 달라지는 이유는 연령에 따라 본인부담율의 차이가 발생하기 때문인데 본인부담율을 세부적으로 살펴보면 다음과 같습니다.

Q1. 만 5세 어린이와 만 8세 어린이가 OO 치과의원에 내원하여 유치발치를 하였습니다. 똑같이 발치를 했음에도 진료비용이 다른 이유는 무엇인가요?

A1. 치과의원의 경우 만 5세 어린이는 만 1세 이상~만 6세 미만의 구간에 해당되어 총 진료비의 21%를 수납해야 하고, 만 8세 어린이는 만 65세 이상 구간에 해당되므로 총 진료비의 30%를 수납하게 됩니다. 같은 진료를 받더라도 연령에 따른 본인부담율이 다르기 때문에 환자분이 수납해야 할 진료비가 달라지게 되는 것입니다.

[이해를 돕기 위한 예시 - 두 번에 청구프로그램 화면]

Q2. 건강보험 가입자인 만 70세 어르신이 OO 치과의원에 내원하셔서 #13 근관치료를 받으셨습니다. 5월 3일 발수와 근관확대를 포함함 근관치료 시 16,400원의 본인부담금이 발생하였고 5월 7일 근관세척 시 1,500원의 진료비가 발생하였습니다. 왜 이렇게 진료비가 많이 차이 나는 건가요?

A2. 치과의원의 경우 만 65세 이상 환자분은 총 진료비에 따라 본인 부담율이 달라집니다. 아래 청구 화면을 보시면 5월3일 발수와 근관확대 시 총 진료비가 54,670원입니다.

총 진료비가 25,000원을 초과하였으므로 총 진료비의 30%인 16,400원이 본인부담금이 됩니다. 반면에 근관세척 시 총 진료비가 15,000원 이하인 11,820원이므로 본인부담금은 1,500원이 됩니다.

[이해를 돕기 위한 예시 - 두 번에 청구프로그램 화면]

이와같이 진료비의 차이가 발생하는 이유는 만 65세 이상 환자분에서 노인외래정액제를 적용하고 있기 때문입니다.

*노인외래정액제란?
의원급에서 외래 진료를 받을 경우 총 진료비가 일정 수준 이하일 때 정액만 부담하는 제도로서 노인 복지 향상을 도모하고자 2018년 1월부터 도입되었습니다.)

[참고] 노인외래정액제 단기 개선안 - 2018년 1월부터 도입

출처 : 보건복지부

본인부담금이 청구프로그램에서 자동으로 계산되지만 연령에 따른 본인부담율을 이해하지 못한다면 청구 담당자도 혼동할 수 있습니다. 치과의원과 치과병원의 본인부담율 또한 다르므로 이 점 유의하시고 숙지하신다면 문의하시는 환자분들에게 적절한 응대를 할 수 있습니다.

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