이번 호에서는 지난해 심사 사후관리 항목에 추가된 차23-1 가.치석제거(1/3악당)와 함께 차23-1 나.치석제거(전악)에 대해 알아보도록 하겠습니다.
Q1. 심사평가원에서 「차23-1가. 치석제거 재실시 기간별 수기료 산정」 정산 예정 안내라는 공문이 왔어요. 2018년 8월 18일 치주 치석제거 청구 후 삭감되지 않았었는데, 정산(환수) 예정이라는건 뭘까요?
정산여부 |
명칭 |
접수년도 |
접수번호 |
수신자명 |
생년월일 |
요양개시일 |
청구코드 |
정산예정금 |
|
oo치과 |
2018 |
4139000 |
유oo |
19721006 |
20180226 |
U2232 |
|
정산 |
oo치과 |
2018 |
4219000 |
유oo |
19721006 |
20180818 |
U2232 |
20,970 |
A1. 공문 내용 중 유oo님의 차23-1가. 치석제거(U2232,1/3악당)의 요양 개시일을 살펴보면 2018년 02월 26일과 2018년 08월 18일에 각각 시행된 것을 확인 할 수 있습니다.
차23-1가. 치석제거의 경우 ‘3개월 초과~6개월 이내’ 재실시할 경우에는 ‘차23-1 가. 치석제거 소정점수의 50%’이라는 산정기준에 맞춰 ‘차23-1가. 치석제거’를 50%로 청구하셨어야 하나 100%로 착오 청구한 금액의 차액을 정산한다는 내용입니다.
이처럼 고시된 수기료 산정 방법과 다르게 청구 및 지급된 건이 다수 확인됨에 따라 지난해 심사평가원에서는 「차23-1가. 치석제거 」를 동일 부위에 재실시하는 경우, 수기료 산정 점검을 위해 심사 사후관리항목에 「차23-1가. 치석제거 」항목을 추가하였습니다.
※ 심사 사후관리란? - 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다. 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다. |
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 예방 목적 (교정·보철·구취제거·치아미백 등)의 치석제거는 비급여 대상이나, 다음 <표1.>과 같은 치석제거는 후속 처치 여부, 급여 횟수, 적용 연령 등이 고려되면 구분하여 급여 적용됩니다.
<표1. 차23-1 치석제거의 급여기준>
치석제거 |
|
차23-1 가. 1/3악당 |
차23-1 나. 전악 |
코드 : U2232 |
코드 : U2233 |
1) 치주질환에 실시한 부분 치석제거 2) 치주질환치료를 위한 전 처치로 3) 개심술 전에 실시하는 전악 치석제거 |
|
치석제거의 기준 중
△후속 치주치료 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 차23-1 나.치석제거(코드 : U2233)의 경우 만 19세 이상, 연 1회(연 기준 01.01~12.31)에 한하여 전악을 기준으로 급여 적용됩니다.
△후속 치주치료가 필요한 차23-1 가.치석제거(코드 : U2232)의 경우 연령 및 횟수에 제한이 없으며 수가는 1/3악 기준으로 적용됩니다.
1/3악 내에서 1~2개 치아에 치석제거를 시행한 경우 치석제거 소정점수의 50% 산정할 수 있고, 동일 부위 재실시 시 수기료 산정방법이 <표2.>와 같이 별도로 정해져 있습니다.
<표2. 차23-1 가. 치석제거 후 동일부위에 치석제거를 재실시할 경우 수기료 산정방법>
3개월 이내 |
차22 치주치료 후 처치 산정(코드:U2221) |
3개월 초과 ~ 6개월 이내 |
차23-1 가. 치석제거 소정점수의 50% 산정 |
6개월 초과 |
차23-1 가. 치석제거 소정점수를 산정 |
위의 산정기준을 참고하여 동일 부위에 치석제거를 재실시한 경우 내원 일자에 따라 적용하는 기준을 청구화면을 통해 살펴보도록 하겠습니다.
[ 예시 1. - 이해를 돕기위한 기록 ]
Date |
Region |
Treatment & Prognosis |
01/02 |
#33-43 |
치석제거 시행 |
02/06 |
#33-43 |
치석제거 시행 |
05/14 |
#33-43 |
치석제거 시행 |
12/27 |
#33-43 |
치석제거 시행 |
[ 예시 2.- 예시 1에 대한 청구 화면 / 하나로 프로그램 활용 ]
위에서와 같이 동일 부위에 치석제거를 재실시할 경우 수기료 산정 방법이 위와 같이 마련되어 있지만 이러한 기준과 다르게 청구하거나 이미 지급된 건이 다수 확인됨에 연 단위 또는 월 단위 등 누적관리하는 심사 사후관리 항목에 ‘차23-1 가. 치석제거’가 포함된 만큼 치석제거 재실시의 경우 청구단계에서 내원일과 산정기준을 다시 한번 확인 후 청구하시길 바랍니다.