[치과보험] 심사 사후관리 내용 중 치석제거(가, 나)에 대해 제대로 알아보기
[치과보험] 심사 사후관리 내용 중 치석제거(가, 나)에 대해 제대로 알아보기
  • 덴탈iN 기자
  • 승인 2021.04.15 10:35
  • 호수 119
  • 댓글 0
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이번 호에서는 지난해 심사 사후관리 항목에 추가된 차23-1 .치석제거(1/3악당)와 함께 차23-1 .치석제거(전악)에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

Q1. 심사평가원에서 23-1. 치석제거 재실시 기간별 수기료 산정정산 예정 안내라는 공문이 왔어요. 2018818일 치주 치석제거 청구 후 삭감되지 않았었는데, 정산(환수) 예정이라는건 뭘까요?

정산여부

명칭

접수년도

접수번호

수신자명

생년월일

요양개시일

청구코드

정산예정금

 

oo치과

2018

4139000

oo

19721006

20180226

U2232

 

정산

oo치과

2018

4219000

oo

19721006

20180818

U2232

20,970

 

A1. 공문 내용 중 유oo님의 차23-1. 치석제거(U2232,1/3악당)의 요양 개시일을 살펴보면 20180226일과 20180818일에 각각 시행된 것을 확인 할 수 있습니다.

23-1. 치석제거의 경우 ‘3개월 초과~6개월 이내재실시할 경우에는 23-1 . 치석제거 소정점수의 50%’이라는 산정기준에 맞춰 23-1. 치석제거50%로 청구하셨어야 하나 100%로 착오 청구한 금액의 차액을 정산한다는 내용입니다.

이처럼 고시된 수기료 산정 방법과 다르게 청구 및 지급된 건이 다수 확인됨에 따라 지난해 심사평가원에서는 23-1. 치석제거 를 동일 부위에 재실시하는 경우, 수기료 산정 점검을 위해 심사 사후관리항목에 23-1. 치석제거 항목을 추가하였습니다.

 

심사 사후관리란?

- 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다. 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다.

 

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 예방 목적 (교정·보철·구취제거·치아미백 등)의 치석제거는 비급여 대상이나, 다음 <1.>과 같은 치석제거는 후속 처치 여부, 급여 횟수, 적용 연령 등이 고려되면 구분하여 급여 적용됩니다.

 

<1. 23-1 치석제거의 급여기준>

치석제거

23-1 . 1/3악당

23-1 . 전악

코드 : U2232

코드 : U2233

1) 치주질환에 실시한 부분 치석제거

2) 치주질환치료를 위한 전 처치
실시하는 전악 치석제거

3) 개심술 전에 실시하는 전악 치석제거

  • 치주치료 없이 전악 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우19세 이상 연(매년 1~12) 1 요양급여함

 

치석제거의 기준 중

후속 치주치료 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 차23-1 .치석제거(코드 : U2233)의 경우 만 19세 이상, 1(연 기준 01.01~12.31)에 한하여 전악을 기준으로 급여 적용됩니다.

후속 치주치료가 필요한 차23-1 .치석제거(코드 : U2232)의 경우 연령 및 횟수에 제한이 없으며 수가는 1/3악 기준으로 적용됩니다.

1/3악 내에서 1~2개 치아에 치석제거를 시행한 경우 치석제거 소정점수의 50% 산정할 수 있고, 동일 부위 재실시 시 수기료 산정방법이 <2.>와 같이 별도로 정해져 있습니다.

 

 

<2. 23-1 . 치석제거 후 동일부위에 치석제거를 재실시할 경우 수기료 산정방법>

3개월 이내

22 치주치료 후 처치 산정(코드:U2221)

3개월 초과 ~ 6개월 이내

23-1 . 치석제거 소정점수의 50% 산정

6개월 초과

23-1 . 치석제거 소정점수를 산정

 

위의 산정기준을 참고하여 동일 부위에 치석제거를 재실시한 경우 내원 일자에 따라 적용하는 기준을 청구화면을 통해 살펴보도록 하겠습니다.

 

[ 예시 1. - 이해를 돕기위한 기록 ]

Date

Region

Treatment & Prognosis

01/02

#33-43

치석제거 시행

02/06

#33-43

치석제거 시행

05/14

#33-43

치석제거 시행

12/27

#33-43

치석제거 시행

 

[ 예시 2.- 예시 1에 대한 청구 화면 / 하나로 프로그램 활용 ]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

위에서와 같이 동일 부위에 치석제거를 재실시할 경우 수기료 산정 방법이 위와 같이 마련되어 있지만 이러한 기준과 다르게 청구하거나 이미 지급된 건이 다수 확인됨에 연 단위 또는 월 단위 등 누적관리하는 심사 사후관리 항목에 23-1 . 치석제거가 포함된 만큼 치석제거 재실시의 경우 청구단계에서 내원일과 산정기준을 다시 한번 확인 후 청구하시길 바랍니다.

 


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